闫峻峰（四川省医学科学院/四川省人民医院药剂科，成都市 610072）

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），抗菌药物的临床应用须实行分级管理，各医疗机构可结合自身实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，将其分为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”3类进行管理。由于“特殊使用”类抗菌药物多属新上市品种，一般具有不良反应明显、不宜随意应用或临床需倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果，其疗效或安全性方面的临床资料尚少、或并不优于现用药物、药品价格昂贵等特点[1]，因此《指导原则》要求此类药物应从严控制。2008年3月，卫生部办公厅发布了“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”（卫办医发[2008]48号）（简称“通知”），公布了“特殊使用”类抗菌药物目录，要求医疗机构在应用时应严格掌握临床应用指征，需经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方[2]。为减少抗菌药物引发不良反应，避免细菌过快产生耐药性，为卫生行政部门制定抗菌药物应用政策提供依据，为新上市抗菌药物提供临床应用资料，减少昂贵抗菌药物使用，笔者对四川省医疗机构“特殊使用”类抗菌药物的应用情况进行了分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2005年1月～2008年6月四川省46家三级医疗机构、149家二级医疗机构以及649家一级及其他医疗机构采购抗菌药物的数量、总金额等数据。

1.2 方法

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）、用药频度（DDDs）等药物利用研究指标，对我省844家医疗机构2005年1月～2008年6月抗菌药物的应用情况、变化趋势等进行分析，统计各类抗菌药物年采购金额占全部抗菌药物年采购金额的比例及各级医疗机构年采购抗菌药物金额的比例等。其中，DDDs＝总用药量/该药的DDD值。DDD值的确定，按WHO 1992年出版的ATC分类索引和《新编药物学》（第15版）推荐的用药剂量，部分药品的DDD值参考药品说明书。

2 结果与分析

2.1 抗菌药物应用品种

“通知”中给出的抗菌药物品种有21个[2]，2009年修订为18个[3]。2005年，我省仅应用其中2个品种，占“特殊使用”类抗菌药物（2009年）的11.11%；2006年，应用品种大幅提升至13个，占“特殊使用”类抗菌药物的72.22%，是2005年的6.5倍，且连续几年保持不变。各年度具体品种统计见表1（iv：静脉注射；po：口服）。

表1 各年度“特殊使用”类抗菌药物的DDDs排序统计Tab 1 Order of antibiotics for special use in terms of DDDs

由表1可知，各年度DDDs排序保持不变的有6个品种，分别是头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁钠、帕尼培南/倍他米隆、盐酸万古霉素、口服伊曲康唑、两性霉素B；DDDs排序逐年递增的有2个药品，分别是头孢匹罗、美罗培南；DDDs排序逐年递减的有3个药品，分别是去甲万古霉素、替考拉宁、伊曲康唑注射剂；DDDs排序变化无规律的有2个药品，分别是伏立康唑口服制剂和注射剂。DDDs增加最大的是头孢匹罗，由2006年的第10位增加到2008年的第7位。

2.2 抗菌药物采购金额

各年度“特殊使用”类抗菌药物采购金额统计见表2。

由表2可知，各年度采购金额排序基本保持不变的有美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、去甲万古霉素、替考拉宁、伊曲康唑注射剂；呈逐步递增趋势的有头孢吡肟、头孢匹罗、盐酸万古霉素、伏立康唑注射剂；逐步递减的有亚胺培南/西司他丁钠、伊曲康唑胶囊、两性霉素B；排序变化无规律的有伏立康唑口服制剂。采购金额所占比例逐步增加的有头孢吡肟、头孢匹罗、帕尼培南/倍他米隆、替考拉宁、伏立康唑注射剂、两性霉素B、伏立康唑口服制剂；逐步递减的有亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、盐酸万古霉素、去甲万古霉素、伊曲康唑胶囊、伊曲康唑注射剂。其中，头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南的采购金额排序从2006年起一直列前3位，且采购金额所占比例由2006年的64.77%上升至2008年的73.69%，升幅为8.92%。

2.3 采购金额与DDDs排序比

“特殊使用”类抗菌药物采购金额排序与DDDs排序比统计见表3。

采购金额排序与DDDs排序之比值是反映采购金额与用药人/次是否同步的指标，比值接近1时，表明同步较好，反之则差。从表3可知，13种抗菌药物采购金额与其相应的DDDs排序比介于0.33～5.00之间。其中，伏立康唑口服制剂连续3年的排序比均为1.00，表明该药的应用金额与用药人/次同步。亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、盐酸万古霉素、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂3年的排序比均＜1，特别是亚胺培南/西司他丁钠连续4年排序比均在0.33～0.67，头孢吡肟、替考拉宁的排序比3年中有2年＜1，1年＞1，表明其用药人/次偏少，采购金额偏高，属于价格较贵的药物。帕尼培南/倍他米隆、去甲万古霉素、伊曲康唑胶囊、两性霉素B连续3～4年的排序比均＞1，在1.09～5.00之间，特别是伊曲康唑胶囊4年的排序比由2.00增加至5.00，说明其属于用药频次高而价格相对低廉、患者易于接受的品种，去甲万古霉素、伊曲康唑胶囊、两性霉素B是13种抗菌药物中比较便宜的品种。

表3 “特殊使用”类抗菌药物采购金额排序与DDDs排序比统计Tab 3 Ratio of the order of procurement value of antibiotics for special use to the order of DDDs

2.4 抗菌药物在不同等级医院中的应用情况

抗菌药物在不同等级医院中的应用情况统计见表4。

表4 各年度各级医疗机构“特殊使用”类抗菌药物使用情况（%%）Tab 4 Utilization of antibiotics for special use in various levels of medical institutions（%%）

由表4可知，13种抗菌药物中，69.23%（9/13）的品种在各级医疗机构均有应用，仅帕尼培南/倍他米隆在二级及以下医疗机构未应用，替考拉宁、伏立康唑在二级以下医疗机构未应用；在二级及以下医疗机构应用比例呈逐年增长趋势的有亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、盐酸万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁和伏立康唑；二级及以下医疗机构应用量占全省应用比例在20%以上的药物有6个，2006年头孢匹罗在全省二级医疗机构的应用比例竟高达到72.49%，是三级医疗机构应用的2.63倍。

2.5 耐药菌监测

卫生部全国细菌耐药监测中心所报道的四川省2006～2007年细菌耐药监测结果中，我省应用的11种抗菌药物中有4种作了细菌耐药监测[3]，包括万古霉素、替考拉宁、头孢吡肟和亚胺培南/西司他丁钠。抗菌药物细菌耐药监测结果统计见表5。

3 讨论

3.1 抗菌药物品种情况

卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发[2009]38号）规定的“特殊使用”类抗菌药物中[3]，3个第4代头孢菌素已有2个在我省应用；碳青霉烯类抗菌药物中，除比阿培南外，其它3个已在全省应用；多肽类与其它抗菌药物（包括抗真菌类药）多数已应用。对我省尚未应用的5个抗菌药物，各级医疗机构在引进时要从严掌握，严格按照卫生部的要求经抗感染或有关专家会诊同意，方可应用。

表5 抗菌药物细菌耐药监测结果统计Tab 5 Results of monitoring drug resistance of bacteria to antimicrobial

3.2 抗菌药物在基层医疗机构的应用

第4代头孢菌素头孢匹罗的DDDs从2006年的第10位增至2008年的第7位，成为DDDs增加最多的品种；头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南的采购金额排序连续3年列前3位。亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、万古霉素、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂采购金额与DDDs排序比连续3年＜1，特别是亚胺培南/西司他丁钠的排序比连续4年均在0.33～0.67之间，表明这5种药品的采购金额偏高，而用药人/次反而偏少，属于昂贵药物。绝大部分抗菌药物在各级医疗机构均有应用，特别是在二级及以下医疗机构广泛应用。

根据抗菌药物分级管理规定[1，3]，应用抗菌药物时须严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。据此，相关抗菌药物应主要在二级及以上医疗机构应用，应用于严重感染。但从我省的实际应用情况来看，在用的13个品种中只有3个未在二级及以下医疗机构应用，部分品种的应用比例还有逐年增高的趋势，应引起有关卫生行政部门的高度重视，采取措施严格限制其在基层医疗机构应用，对其应用实行有效监管。建议组织有关专家对抗菌药物在基层医疗机构的应用作专题调研，切实纠正不正确的应用方式。

3.3 细菌的耐药性

根据卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”要求[3]，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。我省4个作了细菌耐药监测的抗菌药物中，某些细菌对头孢吡肟和亚胺培南/西司他丁钠的最高耐药率已分别达72.1%和100%，应暂停临床应用。卫生行政部门应加大对抗菌药物细菌耐药的监测力度，将在我省应用的全部抗菌药物纳入细菌耐药监测范围，逐步建立起我省抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施，防止耐药性进一步增加。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[Z].卫办医发[2008]48号.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.