马园园，李莎莎，董瑞馨，王丽娜

抗凝药物低分子肝素钠与普通肝素相比，具有生物利用度高，抗凝作用好，半衰期长、不良反应小，无需实验室检测等优点[1]，因此被广泛用于心血管疾病的临床治疗，且疗效显著。但使用本品后，注射局部常常出现皮下出血，皮肤瘀斑，甚至出现皮下硬结，患者常感到局部疼痛、不适，易产生焦虑抑郁。因此，在临床护理工作中，预防和治疗因注射药物导致的皮肤损伤是护理工作中的一项重要内容，也是护理工作质量的一项重要评价指标。本文通过采用不同的止血方法，观察患者皮下注射低分子肝素钠后皮下出血的情况，并应用安普贴对出现皮下瘀斑的患者进行补救治疗和护理，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-09～2009-12入住并确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病行低分子肝素钠注射患者70例。其中男 47 例，女 23 例；年龄 47～84 岁，平均（62±5.43）岁。 纳入标准：①确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者70例，其中包含行冠状动脉造影术+PTCA支架术的患者33例；②入院后常规检查血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶凝固时间，均在正常范围；③所有患者除常规治疗外，均使用低分子肝素钠腹部皮下注射。排除标准：排除出血性疾病、过敏性疾病，及在注射低分子肝素钠前腹部脐周有炎症、瘢痕发生的患者。

1.2 止血方法 皮下注射低分子肝素钠0.4 ml（低分子肝素钠由齐鲁制药有限公司生产，每支0.4 ml∶5000 IU)2次/d，共7 d。每例患者注射14次，70例患者共皮下注射低分子肝素钠980次。其中每例患者采用自身对照法，均左右交替使用提捏法和常规法。注射部位选择腹壁皮下注射，注射位置在脐上下 5～10 cm的范围内（除脐周1 cm），左右交替，2次注射间距2 cm以上。

1.2.1 常规按压止血法 将0.4 ml低分子肝素钠抽入1 cm一次性注射器，排尽注射器内空气，左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器垂直进针，进针深度为针头的1/2～2/3。注射完毕迅速拔针，用干棉签按压针眼处10 min。

1.2.2 提捏止血法 使用1 cm一次性注射器，抽吸完药液后再吸入0.07 ml空气。注射前，将空气弹至药液上方，勿使药液滴出针头斜面。然后注射者左手拇指、食指将患者腹壁皮肤提起捏成一凸起皱褶，右手垂直进针，进针深度为针头的1/2～2/3。注射过程中，左手始终保持这一皮肤皱褶，回抽无回血后缓慢推入药液、拔针，继续保持皮肤皱褶2 min。

1.3 纳入治疗

1.3.1纳入治疗对象 皮下注射低分子肝素钠24 h后观察注射局部皮下出血的例数和皮下瘀斑的直径。瘀斑直径分为＜0.5 cm、0.5 cm～、1 cm～和＞2 cm四个等级。选择出现皮下瘀斑直径超过2 cm以上的患者其中包括出现皮下硬结者，共52例次。对照组26例次，试验组26例次。

1.3.2 纳入治疗的方法 试验组按常规消毒皮肤后皮下瘀斑和硬结处贴安普贴，大小以超出瘀斑和硬结周围3 cm为宜（安普贴由法国优格公司生产：规格10 cm×10 cm和15 cm×15 cm)，一般换贴膜1次/3～5 d。操作方法：将安普贴背面的保护膜揭除，手指不能接触粘贴面，先从敷料中心开始，然后向四周抚平，中间不留空气，稍用力按压敷料边缘，使敷料周边与皮肤紧密粘贴。使用过程中，若有少许卷边，可将卷边剪掉继续使用。对照组患者瘀斑处给予皮肤注输消毒液喷洒消毒，2次/d，10 d后对2组受试者皮下瘀斑和硬结进行疗效观察。

1.3.3 观察指标与评价标准 观察并记录两组患者治疗的总有效率。治愈：患者瘀斑及皮下硬结消失，皮肤光滑有弹性。好转：患者皮下瘀斑及硬结明显缩小。无效：皮下瘀斑及硬结面积无明显变化。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS13.0统计软件包，采用百分比及秩和检验进行统计学分析。

表 1 70例患者皮下注射低分子肝素钠后两种不同止血方法的效果

表 2 两组患者皮下出血的治疗结果

2 结果

2.1 患者皮下注射低分子肝素钠后两种不同止血方法的效果比较 注射低分子肝素钠后，采用两种止血方法比较发现，常规止血法出现＞2 cm皮下瘀斑者40例，包括皮下硬结者14例。提捏止血法出现＞2 cm皮下瘀斑者12例，无皮下硬结的发生。两种止血方法的效果有统计学差异（P＜0.01)。见表1。

2.2 纳入治疗效果的比较 试验组总有效率明显高于对照组，试验组皮下出血的治愈时间明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 预防注射低分子肝素钠致瘀斑提捏止血法好于常规按压止血法 药效学研究表明低分子肝素钠具有抗Xa活性，可抑制体内、外血栓和动、静脉血栓的形成[2]。皮下注射低分子肝素钠可迅速并完全被吸收，皮下注射3 h，血药浓度达高峰，其半衰期为3.5 h。皮下注射低分子肝素钠生物利用度接近100%，但是仍有皮下出血的发生[2]。有研究表明注射过程和吸收过程均可破坏毛细血管壁，引起毛细血管壁破裂出血，或者与自身抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用有关[2]。从表1可知，与常规按压止血法相比，应用提捏止血法在减少局部瘀斑及硬结的发生等效果上更加显著。这可能与提捏止血法的注射原理、注射方法及按压时间等有关。

3.1.1 提捏止血法的注射原理 注射过程中左手始终捏紧皮肤成一凸起皱褶，一方面可以对损伤的小血管起直接按压的作用，另一方面可有效的防止药物延注射孔道流出，避免局部药物浓度过高，从而达到减少了皮下出血的目的。另外，将局部皮肤捏起90°，使捏起部位皮下间隙拉大，有利于药物的扩散和吸收[3]。有研究表明，注射时捏起局部皮肤，能始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少对局部组织的损伤[4]。

3.1.2 注射前后避免针头处药物残留 根据一次性注射器内乳头及针头残余量为0.07～0.08 ml的原理[5]，抽吸药液后再吸入0.07 ml空气并将其弹至药液顶部。注射后，少量空气进入针头腔内，起到封堵药液外流的作用，不但可使药液得到充分利用，而且避免了拔针时残余药液对组织的刺激。另外，注射前，针头斜面处用无菌棉签擦拭干净，保持无药液沾染，避免针头损伤表皮毛细血管而引起局部瘀斑形成。

3.1.3 拔针后无需按压 有资料表明按压力度越大，越易引起皮下出血。按压时间越长，瘀斑直径越大[6]。经临床观察，拔针后用棉签压迫，可增加药物对注射局部的刺激，引起毛细血管破裂导致局部瘀斑的形成。故拔针后无需按压，以免造成局部血管破裂导致出血。

3.2 安普贴对注射低分子肝素钠后所致皮下瘀斑的治疗效果 安普贴可以明显改善注射低分子肝素钠后所致的皮下瘀斑情况，这可能与安普贴的治疗原理及优点有关。安普贴是一种无菌粘性敷料，由水胶微粒附着在背衬上组成[7]。安普贴内含的凝胶成分能加速局部皮肤的血液循环，促进皮下瘀斑的扩散和吸收。其次，安普贴可缩短皮下瘀血消散的时间，缓解皮肤表面张力。另外，安普贴是一种半透明敷料，不必揭去可随时观察皮下瘀血的情况，操作简单、方便。而且它的背衬具有防水的特性，可以避免水和细菌的侵入，降低了感染的发生率。因此，临床中使用安普贴治疗注射低分子肝素钠后导致的皮下瘀斑，即缩短了瘀斑消散的时间，减少了护士的工作量又不影响患者的日常生活，值得临床使用。但在临床使用安普贴时，应注意如下事项：使用安普贴时，最好超出切口外缘2～3 cm，安普贴与皮肤紧密粘帖，避免中间留有空气；观察瘀斑的情况时，可直接观察，不必揭开敷料，以免造成提前更换敷料；如敷料边缘有胶状物质溢出，说明敷料需要更换；去除安普贴后，皮肤外缘有少量凝胶，可用生理盐水清洗。

笔者通过实践研究发现，注射器内吸入少量空气及掌握提捏止血法等可有效的减少皮下出血的发生，但是通过临床资料显示，仍有少量的患者局部出现皮下瘀斑。至此，临床中可以通过瘀斑处贴敷安普贴进行补救治疗，可有效的促进瘀斑的消散，减轻患者的思想负担，从而提高护理工作质量。

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