罗玉忠 何 巍 廖寿合

(广西医科大学第一附属医院胸心外科,南宁市 530021)

自发性气胸是胸外科的常见病,采用保守治疗有近 50%的患者气胸会复发,常规开胸手术治疗的复发率虽低,但创伤较大。近年来,随着电视胸腔镜手术(VATS)的迅速发展,它已成为治疗自发性气胸的常规手术。2004年 1月至 2009年12月我院收治了 136例自发性气胸患者,采用 VATS和开胸手术(TH)两种术式治疗,现对治疗效果进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自 2004年 1月至 2009年 12月手术治疗的自发性气胸 136例,其中 VATS组 88例,男性 49例,女性39例;年龄 15～58岁,平均 23.6岁;病变位于右侧 40例,左侧 38例,双侧 10例。 HT组 48例,男性 32例,女性 16例;年龄 16～56岁,平均 35.2岁;病变位于右侧 26例,左侧 22例。大多数患者临床表现为突发胸痛、胸闷、气促等,从出现症状到就诊时间为 6 h～2 d;查体患侧胸部叩诊呈过清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失;经胸部X线或 CT检查明确诊断,X线或CT扫描提示肺组织压缩 20%～100%。

1.2 手术方法 麻醉和体位:两组均采用静脉吸入复合麻醉,健侧卧位。TH组选择标准后外侧切口,沿第 5肋间进入胸腔,分离粘连,探查患肺,发现肺大泡后和破裂口,给予缝扎或者切除。VATS组采用双腔气管插管,术中健侧肺单侧通气。于腋中线第七肋间或第八肋间(观察孔)放置第一个10 mm胸腔镜套管,用胸腔镜观察胸腔及肺表面,了解胸腔粘连和病变情况。然后在胸腔镜监视和引导下,分别于腋前线第 3肋间或第 4肋间,腋后线第 6肋间或第7肋间各放一个操作套管。若有胸腔粘连,首先钝、锐性分离粘连,然后自上而下仔细探查,寻找肺大泡及肺的漏气口;直接缝扎肺大泡或用内镜直线切割缝合器(Endo-GIA)将肺大泡完全切除;弥漫性肺大泡者加做胸膜固定术(干纱布摩擦壁层胸膜);术毕于胸腔镜套管处放置胸腔引流管。

1.3 观察指标 记录手术时间、手术中出血量、术后胸腔闭式引流管放置时间及术后复发率等。

1.4 统计学方法 统计学处理应用 SPSS 12.0统计软件,计量资料以均数 ±标准差表示,采用t检验分析;计数资料比较采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术顺利,治愈出院,无手术死亡。两组患者的手术时间、术中出血量、引流时间详见表 1。VATS组术后复发2例,1例为术后 6个月出现胸闷,X线检查提示肺组织压缩大约 30%,放置胸腔闭式引流管 5 d后漏气停止,复查胸片肺复张良好治愈;另外 1例于术后 14 d复查胸片,提示肺组织压缩大约 40%,经胸腔穿刺抽气治愈。TH组 1例术后复发,经胸腔闭式引流效果不佳,再次手术时发现原缝线处愈合不良,改用直线型切割吻合器切除病变部位,获得痊愈;3例复发病例经再次手术后,分别随访 3年、1年及 1年 6个月,未见再发,患者正常学习和工作。

表 1 两组患者的手术时间、术中出血量、引流时间、术后复发情况

3 讨 论

自发性气胸是一种常见病,肺大泡自发性破裂是该病最常见的原因。青壮年患病率较高,一般起病急,以患侧胸痛、胸闷不适或呼吸困难为主要症状,可伴刺激性咳嗽。自发性气胸的主要治疗目的是迅速而完全的复张萎陷的肺组织,恢复肺功能,并消除病因,预防复发。胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流排气作为自发性气胸的保守治疗方法,因未能去除病因,复发率高达 25%。一般认为 40%～53%的气胸患者复发或持续漏气而最终需要手术的治疗。自发性气胸的手术适应证为:①首次发作但持续漏气、肺复张不良;② 2次以上发作;③并发血胸;④自发性张力性气胸;⑤双侧自发性气胸;⑥特殊职业者,如飞行员、潜水员、运动员及野外工作者等[1]。开胸手术的疗效肯定,不易复发,一度被认为是治疗自发性气胸的“金标准”,但因创伤较大、影响美观而难以被患者接受。1990年 Levi等[2]报道了第 1例气胸患者采用 VATS治疗,此后该手术陆续在北美及欧洲许多国家开展。1992年以来,国内许多大医院也相继开展此项手术,都取得了满意的效果。VATS手术具有术后疼痛轻、住院时间短、术后炎症反应轻微、美观等特点,其快速、安全、有效的优势又较适合心肺功能不良的高龄患者,术后复发率同传统手术相比无明显差异。由此,近年来 VATS手术已成为自发性气胸的首选治疗[3]。本研究136例的对比分析,术后气胸复发率两组无明显差异,说明在疗效方面,VATS与开胸手术相当;VATS组在手术时间、术中出血量等方面较TH组明显减少;术后胸腔闭式引流管放置时间较TH组缩短,再次证明了电视胸腔镜手术创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。

复发是自发性气胸术后最主要的并发症。Takeno[4]认为VATS术后复发性气胸的原因通常多由术中遗漏的肺大泡和新生成的肺大泡所致。开胸手术后自发性气胸的复发率<1%,而 VATS术后的复发率为 0.1% ～4%。预防 VATS术后气胸复发的关键在于术中仔细寻找、彻底处理肺大泡,对弥漫性肺大泡应该加做胸膜固定术。胸膜固定术是治疗弥漫性肺大泡的可靠方法,也是有效地防止自发性气胸复发的重要手段。目前胸膜固定术的方法很多,最常用且较可靠的是滑石粉胸膜固定术和干纱布摩擦壁层胸膜固定术。滑石粉可致术后发热,部分患者可有反应性胸液增加,并可引起胸膜增厚,增加再次手术的难度,且滑石粉有诱发恶性间皮瘤和腺癌的可能,一般不建议使用。Casadio等[5]研究表明,胸膜摩擦术能有效减少漏气时间,降低复发率。干纱布块摩擦壁层胸膜固定术不仅能有效地防止复发,而且在脏层胸膜之间形成的是纤维膜状粘连,有利于再次手术分离,术后不会影响胸廓活动。有报道采用电刀清洁片(砂皮)进行胸膜摩擦,效果良好,而且省时[6]。本组对弥漫性肺大泡患者中的 53例进行胸膜固定术,用电刀清洁片反复摩擦壁层胸膜直至点状渗血,这 53例无术后复发病例,治疗效果满意,其缺点仅为术后引流量稍有增多。

总之,电视胸腔镜手术治疗自发性气胸是微创、安全、有效的,可基本替代传统的开胸手术,对弥漫性肺大泡患者酌情加做胸膜固定术可以减少术后复发。

[1] 陈鸿义,王 俊.现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:88-89.

[2] Levi JF,Kleinmann P,Riquet M,et al.Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax[J].Lancet,1990,336(8730):1577-1578.

[3] 廖寿合.电视胸腔镜的临床应用现状[J].广西医学,2005,27(12):2067-2069.

[4] Takeno Y.Present status of spontaneous pneumothorax in Japan[J].Ann Thorac Cardiovasc,2000,6(2):84.

[5] Casadio C,Rena O,Giobbe R,et al.Stapler blebectomy and pleural abrasion by video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax[J].J Cardiovasc Surg,2002,43(2):259-262.

[6] 乔 庆,李 强,李晓斌,等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸116例[J].微创医学,2009,4(2):129-130.