黄春吉 黄富运

(广西平果县人民医院骨科,平果县 531400)

自 2002年 1月至 2008年 12月我院以克氏针张力带钢丝、空心加压螺钉张力带钢丝、镍钛记忆合金聚髌器内固定治疗不同类型髌骨骨折 101例,现对三种治疗方法的疗效及适用范围作对比回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 101例患者,男 63例,女 38例;年龄 16～79岁。左侧 65例,右侧 36例。车祸伤 25例,摔伤 52例,坠落伤 16例,打击伤 8例,其中横行骨折 64例,行克氏针张力带钢丝内固定 19例,镍钛记忆合金聚髌器内固定 25例,空心加压螺钉张力带钢丝内固定 20例;粉碎性骨折 37例,行克氏针张力带钢丝内固定 12例,空心加压螺钉张力带钢丝内固定 11例,镍钛记忆合金聚髌器内固定14例。

1.2 手术方法

1.2.1 克氏针张力带钢丝内固定法 取髌前正中纵形切口,逐层切开,显露髌前腱膜,清除血肿,将骨折复位,用巾钳临时固定,切开髌旁支持带探触关节面,观察复位情况,尽量使之解剖复位,用 2枚直径 2.5 mm的克氏针自下极逆行平行钻入,自股四头肌肌腱两侧穿出,克氏针侧面观位于髌骨中外及中内 1/3分界处,正位观两针相距至少 2.0 cm,将钢丝穿过髌骨上下极软组织,于髌骨前方“8”字形围绕克氏针加压固定,上极处克氏针尾部折弯后击入软组织扣住钢丝。

1.2.2 镍钛记忆合金聚髌器内固定法 将髌骨解剖复位并缝合髌前组织,在保持髌骨解剖复位的前提下,在冰盐水中将预选的聚髌器的五爪及腰部用钳子展开,使聚髌器正好能卡在整复好的髌骨上,沿关节囊裂口处探查关节平滑与否及被动屈伸膝关节以了解固定情况,满意后用 45℃无菌盐水纱布均匀热敷聚髌器的腰及爪,聚髌器即恢复原有弧度,记忆性聚合髌骨,必要时用 0℃～5℃无菌盐水纱布冷敷聚髌器进行调整,直至整复固定满意。

1.2.3 空心加压螺钉张力带钢丝内固定法 骨折复位后,用巾钳临时固定,平行钻入两枚直径为 1.5 mm的导针,在导针引导下用直径 3.2 mm钻头由骨折远端向近端钻孔 2个,正面观两钉孔相距约 2.0 cm,侧面观位于前后径中部,测量孔道长度,选择空心加压螺钉的长度一般要比测量孔道短 4～5 mm,攻丝后拧入两枚长度合适直径为 4.5 mm的不锈钢空心加压螺钉,加压固定骨折,骨质疏松者加用金属垫圈,将直径1.5 mm不锈钢钢丝穿过空心钉,于髌骨表面横行交叉成“8”字形张力带钢丝拧紧固定,钢丝结置于髌骨下极钉旁。

2 结 果

本组病例随访 1～2年,按照 Lysholm[1]膝关节评分法评分,内容包括术后膝部疼痛 25分,关节稳感 25分,关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跛行、爬楼梯和支撑等指标各占 5～15分,共 100分。具体观察指标:跛行、辅助器支托、上下楼梯、下蹲、膝关节不稳、疼痛、关节肿胀。优:90～100分;良:80～90分;可:70～80分;差:70分以下。 治疗效果见表 1、2,统计结果经 χ2检验,无显著性差异。

表 2 三种内固定方法治疗髌骨粉碎性骨折的治疗效果

3 讨 论

髌骨是体内最大的籽骨,当膝关节伸直时,髌骨传送股四头肌收缩力,受力为张应力;当膝关节屈曲时,髌骨关节面与股骨关节接触,受力为压应力,髌骨关节呈三点受力,导致髌骨前方产生张力。髌骨骨折是关节内骨折,要求保留髌骨,达到解剖复位,通过牢固内固定和早期功能锻炼,以恢复关节功能,防止创伤性关节炎发生。

髌骨骨折的内固定方法中,近年以来以克氏针张力带钢丝内固定为首选,临床研究证实此类内固定方法有较高的优良率[2]。克氏针张力带钢丝内固定是以髌骨关节的运动特点为依据设计的,符合生物力学的要求。克氏针有较好的抗折弯性能,加上髌前钢丝的捆扎,钢丝吸收髌前的分离张力转为压应力,有效抵抗股四头肌作用于髌骨上的牵张力,防止膝关节屈曲时髌骨前面出现分离和骨块旋转分离倾向,保持关节面平整。但克氏针的作用只是维持骨折平面,并在屈膝时承受一部分髌股关节作用力,而骨折块间无加压作用。成角的克氏针在钢丝收紧时,不但无法达到骨折块贴合的目的,而且克氏针极有可能切割骨折块,且存在针尾刺激局部软组织易引起炎症反应、剧烈活动易致克氏针松脱造成张力带钢丝失效等并发症。本组有 3例克氏针尾部轻度松脱刺激局部软组织易引起疼痛,无感染及内固定失效。

我们应用空心加压螺钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折,它有以下优点:①符合张力带原则,即对骨折端有加压作用,又有张力带的作用,足够对抗髌骨所产生的拉力和剪切力,有利于骨折愈合及早期功能锻炼[3];②固定强度优于克氏针,更好对抗髌骨所产生的屈曲应力和分离应力;③空心加压螺钉抗折弯力强于克氏针,消除了克氏针折弯、滑动甚至脱出造成张力带钢丝失效、骨折再移位的风险;④对髌周软组织损伤小,通过精确测量选择合适长度的空心加压螺钉,钢丝穿入螺钉内,无需缠绕髌骨上下韧带,即避免钉头对钢丝的切割作用,又避免钉尾、钢丝对周围韧带及软组织的刺激;⑤本方法操作简单,在导针准确引导下,可保证空心螺钉的准确拧入,不需要象克氏针张力带钢丝内固定法将针尾折弯、钢丝绕过针尾等烦琐操作。它有以下缺点:①空心加压螺钉钉道大,对髌骨骨质破坏较大,不适合于粉碎严重的髌骨骨折;②经济上它比克氏针贵。本组 36例无内固定松脱,术后无膝关节软组织刺激症状。

镍钛记忆合金聚髌器遵循了髌股关节的解剖学及生物力学特点,利用其形状恢复力和由弧度产生的回弹力,组成了多维的以纵向为主的持续向心压应力,其在纵轴产生的压应力抵消因股四头肌收缩或膝关节屈曲时所产生的张应力,且剩余的部分压力正好用于维持骨折复位。此种内固定完全符合张力带原则,复位固定兼备,并发症少[4]。但选择型号大小一定要合适,太小则未抓住髌尖骨质,不能起到张力带作用,过大不能贴服髌骨表面,起不到固定作用,这类固定物需要进一步增加型号和解剖形态的贴服性。

本组三种内固定方法在治疗效果上无显著差异,尤其是髌骨横行骨折,但空心加压螺钉张力带钢丝内固定组平均愈合时间较其他两组短。而在较严重粉碎性骨折的治疗中,克氏针张力带钢丝内固定术操作更为简便,对骨质破坏也更小,为首选。据修玉才等[5]对空心螺钉加张力带钢丝固定的生物力学研究证明其抗张强度最高。从临床应用和实际效果来看,我们认为,对于需手术治疗的髌骨横形骨折及不严重的粉碎性骨折,可首先考虑使用空心加压螺钉张力带钢丝内固定,而对较严重但尚可复位的粉碎性骨折,则应以镍钛记忆合金聚髌器内固定为首选,克氏针张力带钢丝内固定术可作为所有方法的备用方法。

[1] 刘云鹏,刘 沂编著.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:225-256.

[2] 荣国威,翟桂华,刘 沂,等.骨科内固定 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,1995:390-392.

[3] 张 栋,黄巍峰,冯江学.闭和复位经皮中空螺钉内固定治疗髌骨纵行骨折 12例[J].广西医学,2008,30(7):1086-1087.

[4] 孙沪霞,钱国正,张春才,等.镍钛聚髌器治疗骨折的生物力学特性研究[J].中华骨科杂志,1992,12(4):361-362.

[5] 修玉才,任先军.髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带固定的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志,2001,8(4):381-383.