曾义真 陆 丹 彭旭霜

(广西医科大学第一附属医院生殖中心,南宁市 530021)

1992年比利时Palermo等[1]首次报道了使用单精子卵细胞浆内(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)技术获得妊娠,使更多以前无法治疗的男性不育病人得到了有效的治疗。随着 ICSI技术的发展,针对无精症的病人采用附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睾丸精子抽吸术(testicular sperm extraction,TESE)后进行ICSI治疗获得妊娠成为可能。我中心 2006年 1月至 2008年 12月采用附睾或睾丸抽吸取精行 ICSI治疗 81例,现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月至 2008年 12月在我中心经 PESA或 TESE取精行 ICSI治疗的患者 81例,其中包括无精症 64例;取卵日手淫取精失败 11例;射精障碍 2例;严重少弱精 4例。 PESA 44例,TESE 37例,年龄 26～45岁,平均 35.4岁,不育年限 2～16年,其中原发不育 58例,继发不育 23例。无精子症的诊断标准为 3次射出的精液经离心处理后均未见精子。

1.2 方法

1.2.1 经皮附睾精子抽吸术 常规皮肤消毒,用 7号输液头皮针连 10 mL注射器吸取精子分离液2 mL。术者左手固定一侧睾丸和附睾,右手握头皮针经皮穿刺附睾,由助手抽吸10 mL注射器,持续施加负压,一边穿刺一边抽吸,直至针头端有淡黄浑浊附睾液体抽出;如未见液体抽出,改变头皮针方向多点穿刺,重复上述抽吸步骤。将抽吸附睾液连 SpermRinse液注入小培养皿,在倒置显微镜下寻找活动的成熟精子。如提取液中无精子或无活动精子,则行重复穿刺或行对侧附睾穿刺,如仍无精子,考虑行睾丸活检取精术。

1.2.2 睾丸精子抽吸术 术者用左手紧握固定一侧睾丸,在活检点用 2%利多卡因局麻;用 20 mL注射器接 12号针头经皮肤刺入睾丸组织内,稍微转动注射器针头抽吸,持续负压缓慢拔出,通过负压经针头将曲细精管吸出,放到盛有精子分离液的小皿中,实验室人员在解剖显微镜下寻找成熟活动精子行 ICSI。如仍未找到精子,则行睾丸切开取精术。

1.2.3 ICSI治疗方法 女性患者行常规的超排卵治疗,即于上次月经的黄体中期开始使用促性腺激素激动剂 1.0～

1.3 mg降调节,月经第 3天开始注射重组人促卵泡素或人绝经期促性腺激素行超排卵治疗。当主导卵泡平均直径达 18～20 mm时,当晚注射 HCG 10 000IU,36～38h后经阴道 B超介导下行取卵术,去除卵母细胞周围的颗粒细胞,选择成熟卵母细胞加入准备好的培养皿中行 ICSI。受精卵培养 3 d后行胚胎移植术。移植 2周后检测尿和血人绒毛膜促性腺激素(HCG),4周后行B超检查,B超检查见孕囊和胎心搏动为临床妊娠。

2 结 果

2.1 PESA、TESE的术后并发症 81例患者除 1例因术后休息不到半小时就走动,穿刺点出血引起阴囊肿胀﹑疼痛,经切开排除积血,引流,抗感染等处理后好转,未发生进一步严重并发症。其余患者均未发生不良并发症。

2.2 ICSI治疗后的妊娠结局 81例患者中,3例因未找到精子,1例因女方未取到卵子,2例因 ICSI后无正常受精而取消后续治疗。另有 6例因女方发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)未移植新鲜胚胎,其余 69例均行新鲜胚胎移植,女方术前各项检查排除有不利妊娠的因素,28例成功妊娠,已分娩健康活婴25个。PESA、TESE取精行 ICSI的临床妊娠率与本中心同期手淫射精行 ICSI的妊娠率比较无显著性差异(P>0.05),见表1。

表 1 2组 ICSI周期及妊娠率

3 护 理

3.1 心理护理 不孕夫妇在接受ICSI治疗前,通常经历了较长的求医问药的过程,不惜耗时费钱。大部分患者瞒着家人、亲戚朋友、同事,觉得不孕尤其是男性因素引起的不育是一件羞耻的事情。他们承受着来自社会、家庭、自身三方面的压力,期间不乏伤心、失望,甚至绝望。当 ICSI成为其生育的最后一项治疗措施时,他们既兴奋又因对 ICSI不甚了解而导致治疗时的困惑,对治疗前繁琐的检查,对治疗流程、成功率、伦理道德问题、出生孩子是否正常等问题都存在疑虑。针对不孕夫妇的这些心理,生殖中心的医护人员首先应对即将进入 ICSI治疗周期的患者作一个初步的评估,了解其病史、家庭背景、婚姻状况等,与患者建立良好的护患关系,主动传递信息,消除疑虑。在接待患者时应有足够的热情和耐心,向他们讲解ICSI及 PESA、TESE的相关知识,如治疗流程、时间、费用、需做的准备工作、可能出现的并发症等,分发介绍治疗相关知识、流程和注意事项的宣教材料。告知男方患者PESA、TESE是一种创伤小、操作简单、并发症少的小手术,且手术不影响今后性功能,不必过分焦虑。对患者遭遇不育报以同情和安慰,同时承诺对他们的隐私保密,使患者感觉到被关怀和有安全感。主动向患者介绍本中心ICSI技术的进展、成功率,及与患者有类似情况的成功病例,告知患者文献[2,3]报道及本中心资料统计,PESA、TESE的精子来源与数量不影响ICSI治疗后的妊娠和围产儿结局,让她们树立信心,消除顾虑,积极配合治疗。

3.2 术前护理 行ICSI治疗前,医护人员告知患者夫妇治疗流程、费用、成功率、并发症等,完善相关检查并签署 ICSI和PESA、TESE知情同意书。女方术前要行控制性超排卵(COH)治疗,以获得足够的优质的卵子行ICSI,所以COH也是至关重要的过程。要向患者说明按医嘱定时、定量准确用促排卵药及按时复诊监测卵泡生长的重要性,告知患者在治疗期间规律作息,注意休息、营养,不要随便用药和接触有害物质。待卵泡成熟,注射 HCG日予阴道冲洗,并交待 HCG注射时间,取卵手术的时间和过程及注意事项。取卵术前测量生命体征,注射度冷丁镇静止痛,阴道冲洗。男方则在术前一段时间戒烟酒,注意休息营养,保证身体的最佳状态。手术日晨自行清洗外阴,必要时备皮。

3.3 术后护理

3.3.1 取卵、移植术后护理 取卵术后交待女方患者按医嘱注射黄体酮或HCG黄体支持及胚胎移植时间和注意事项,注意腹痛﹑阴道有无出血情况,禁性生活。胚胎移植术后卧床休息 2h,回家后注意休息,避免过劳;多吃新鲜水果蔬菜及营养丰富的食品;寒冷季节注意保暖,预防感冒,不要随便服药,必需服药时,应在医生指导下进行;嘱患者遵医嘱黄体支持至术后 14 d回中心测妊娠试验,尿和血 HCG,如阳性,移植后 4周行B超检查,宫腔内见妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。临床妊娠后仍需黄体支持至 3个月。对获卵数较多,雌二醇水平较高的患者应注意观察有无OHSS发生,教会患者自我测量腹围﹑体重﹑观察尿量情况,如自觉腹胀、腹痛明显,腹围体重增长过快,胸闷,呼吸困难,尿量减少等情况应及时就诊,必要时住院。如取卵数多于 25个,则取消新鲜胚胎移植,签署胚胎冷冻知情同意书后将胚胎冻存。

3.3.2 PESA、TESE术后护理 PESA、TESE术后用消毒纱布按压穿刺点 5～10 min,休息 2 h后方能走动。嘱患者术后注意保持外生殖器清洁,一周内避免剧烈活动和性生活,穿弹力紧身内裤,防止阴囊因活动过大造成穿刺点出血;忌饮酒,辛辣刺激性食物。如需睾丸切开,则伤口缝合后加压包扎,定期换药,保持干燥,口服消炎药预防感染,一周后拆线。对于睾丸切开的患者,麻药过后会疼痛。轻微疼痛者,向其说明疼痛的原因和缓解时间,给予适当的止痛剂;若出现疼痛加剧,或伴有阴囊睾丸肿胀疼痛明显者,则应立即通知医生,并根据医生要求做治疗准备。

3.4 术后随访 术后定期进行随访,跟踪了解患者术后及妊娠的情况,尤其是不能按时到中心就诊的患者。了解患者身体状况﹑心理需求和心理动态,及时给予相关知识的指导和心理疏导。本中心对妊娠的患者,针对妊娠各个时期给予妊娠保健和并发症的宣教,尽量保障孕期及围产儿的安全,定期随访至分娩后 1年。

4 小 结

男性不育占不育因素的 40%,而其中无精子症患者占男性不育患者的 20%[4],随着辅助生殖技术越来越广泛的应用,ICSI技术也越来越多地应用于梗阻性或非梗阻性无精子症的治疗,对于通过附睾或睾丸抽吸取精行 ICSI治疗无精症的护理也应引起重视。对因男性不育因素行 ICSI治疗患者的护理,首先建立良好的护患关系,做好心理护理,消除不良情绪对治疗的影响,帮助患者树立信心,积极配合治疗;因治疗过程繁杂,接待患者要热情,细致耐心地讲解治疗每一步骤和注意事项;配合治疗进程,术前﹑术后做到周密护理,做好术后随访及宣教;附睾或睾丸抽吸取精行 ICSI也可取得较好的妊娠率,和手淫射精行 ICSI的临床妊娠率无明显差异。

[1] Palermo G,Joris H,Devroey P,et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte[J].Lancet,1992,340(8810):17-18.

[2] 许张晔,叶碧绿,黄学峰,等.不同来源精子对 ICSI治疗后妊娠结局的影响[J].中国男科学杂志,2007,21(1):41-44.

[3] 方伟芬,冯贵雪,张 波.不同来源精子对卵胞浆内单精子注射临床结局的影响[J].微创医学,2008,4(3):309-411.

[4] 欧建平,庄广伦,周灿权等.无精子症病人 100例取精方法及妊娠结局[J].中华男科学,2002,4(8):258-260.