黄云英 金先跃 梁剑敏

(广西壮族自治区人民医院骨科,广西南宁530021)

交叉韧带作为膝关节重要的稳定结构,在关节发生正常或异常旋转运动时起作用,交叉韧带断裂可以导致关节不稳,并可引起关节内关节软骨及半月板继发性损害,增加了创伤后骨性关节炎的可能性[1],采用骨腱骨移植物重建交叉韧带是交叉韧带重建的黄金标准,此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度。此外,移植物两端的骨块使骨腱骨移植物与骨隧道的愈合早而可靠,足以承受活动及负重的载荷[2]。我科1999年9月～2007年12月对15例后交叉韧带损伤的患者实施了同种异体骨腱骨重建后交叉韧带术,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者15例,男12例,女 3例;年龄18～45岁,平均年龄33.5岁;致伤原因:车祸10例,矿山压伤 2例,运动损伤 2例,跌伤 1例;完全断裂11例,大部分断裂4例;受伤至接受手术时间:1个月～4.5年。行患膝正侧位X光片和MRI检查,均提示有后交叉韧带和部分膝后内或膝后外复合体的损伤。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后取平卧位,术侧大腿上段备气囊止血带,消毒铺巾,屈膝位固定,在胫骨结节外侧1 cm处选择PCL骨隧道导向器,向胫骨髁间隆突后方55°穿入导针,选择8～9 mm空心钻头沿导针钻胫骨隧道,屈膝90°等长定位器在股骨髁内侧壁钻孔,并用空心钻头扩大隧道。将备用的骨腱骨从胫骨结节外下方隧道穿入,穿过关节腔,上方骨块穿入股骨内髁隧道,检查同种异体“骨腱骨”替代交叉韧带位置正常,用界面钉固定上方骨块于股骨内髁隧道内,在胫骨结节外下方隧道用界面钉固定下方骨块,检查活动膝关节重建的交叉韧带稳定后,大量盐水冲洗关节腔,患肢予外固定。本组术后均用可调节的外固定支架。

1.3 膝关节评分标准 按Lysholm膝关节评分系统评估膝关节功能[3],最低分0分,最高分100分。84分以上为膝关节功能正常,66～84分为尚可,低于65分较差。

1.4 结果 本组 15例,随访时间 12～24个月,术后前、后抽屉试验均阴性,Lachman试验均阴性,膝关节松弛明显改善,关节功能恢复满意(表1)。

表 1 术前、术后Lysholm膝关节平均积分(分)

2 护理

2.1 心理护理 膝关节交叉韧带损伤,患肢关节长时间处在疼痛和不稳定的状态,从而影响患者的日常活动及体育运动。此外,患者有着焦虑、不安的心理状态,对手术有着紧张及恐惧的心理。我们深入病房关心、安慰他们,主动与患者谈心,通过细心地观察,耐心听取患者的意见和要求,建立信任的护患关系。我们最大可能地满足患者心理需求,消除其思想顾虑,使患者保持平静而乐观的情绪。

2.2 术前护理 术前常规心、肺功能检查,抽血化验及皮肤准备,指导患者进行床上大小便训练,拟定康复计划,让患者掌握术后每个阶段进行膝关节功能锻炼的内容。同种异体骨腱骨移植的主要并发症之一是感染。本组病例均于术前30 min给予静脉输入抗生素,预防感染。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口敷料及引流液的观察及护理 术后密切观察切口渗血渗液情况,保持切口敷料干燥,床单位清洁,如被污染立即更换。妥善固定引流管,保持持续负压引流状态及引流通畅,注意观察引流液的颜色、性质、量。防止管道堵塞、受压、扭曲、脱出及逆行感染,当24 h引流量少于50 ml时可考虑拔管。

2.3.2 体温的观察 本组病例在术后 1～7 d均有不同程度发热,体温37.5～39.6℃。发热的原因为同种异体骨产生的排斥反应[4]及术后吸收热。术后注意监测体温的变化,每4 h测一次,体温正常3 d改为每天测一次,一直记录至患者出院。如体温不超过38.5℃,协助患者多饮水,不需特殊处理;体温超过38.5℃,则使用物理降温或退热药物。术后遵医嘱按时应用抗生素,一般连用 7～10 d。

2.3.3 疼痛护理 手术的目的是更好地恢复膝关节的稳定性和活动度,防止下肢肌肉进一步萎缩,术后早期即需患者开始功能锻炼,使手术达到理想效果。为了防止患者因疼痛而拒绝功能锻炼,术后的镇痛非常重要。本组病例术后均常规予塞来昔布口服,以减轻疼痛,配合术后的康复训练。

2.3.4 饮食指导 指导患者少量多餐进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物,以提高机体抵抗力,利于切口愈合。如患者发热纳差,遵医嘱给予补足液体量。

2.4 系统性功能锻炼

2.4.1 术后第 1周 主要以预防感染、减轻疼痛和肿胀为主,将患肢以软枕抬高于心脏水平,但不要过伸,注意保持术肢屈曲15°固定,防止过度屈膝导致重建的韧带断裂导致手术失败。指导患者进行股四头肌等长收缩训练、足趾及踝关节屈伸、直腿抬高等功能锻炼,速度不宜过快,以不引起疼痛或疲劳为度,从而促进血液循环,减少肿胀。

2.4.2 术后第2周 指导患者继续进行股四头肌收缩训练、直腿抬高、小腿肌肉训练,即屈伸踝关节及足趾,主要是最大限度屈伸患肢小关节,可带动小腿肌肉运动。此时直腿抬高应快抬慢放,注意增加滞留空中时间并逐渐减少助力。术后两周,除去下肢支具固定,用下肢多功能锻炼器(CPM)进行被动屈膝练习,膝关节活动角度为0°～90°,活动不宜过多。

2.4.3 术后第3周 指导患者继续以上功能锻炼,CPM被动膝关节活动角度可增加到120°。

2.4.4 术后第4周 加强股四头肌功能锻炼,在床边使膝关节逐渐从90°伸直平行于地面,并使大腿抬离床面,然后停留10 s,每日500次左右,以不疲劳为宜。CPM膝关节角度可增至125°。可扶拐下床活动,患肢要用膝固定支具保护,支具需佩戴5～6个月,在行走及睡觉时均应佩戴。

2.4.5 术后第5～6周 加强患肢肌肉功能锻炼,膝关节活动度达到0°～135°,可去拐行走,侧身上楼梯,手需扶梯上行。

2.4.6 术后第7～12周 在此期间,重建的韧带会有一个溶解松弛阶段,应避免过多的上下楼梯,禁止做负重下蹲练习,从座位上起立时应扶物减负,不宜爬山行走,前三个月避免过伸关节。

2.4.7 术后第13周后 仍以下肢肌肉锻炼为主,可做一般的日常活动。

2.4.8 术后半年 可以进行慢跑训练。

2.4.9 术后第9～12个月 根据康复情况可以参加较为剧烈的体育项目。

3 讨论

PCL重建术后根据移植物与受体愈合、韧带纤维爬行替代生物力学改变[5],过程分为四个时期:(1)危险期:术后6～8周 ;(2)相对危险期:术后8～12周;(3)相对稳定期:术后12～24周;(4)稳定期:术后24周。鉴于同种异体移植物在体内改造塑型的时间长于自体移植物,在重建术后早期(6～8周),移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程,因此我们强调在重建术后6～8周内患肢负重锻炼需要在膝关节支具保护下进行[6]。

PCL损伤是较为常见的膝关节韧带损伤疾病。在关节镜下行异体肌腱移植重建PCL为膝关节功能康复创造了有利条件。而术后及时有效的功能锻炼可促进膝关节恢复。因此做好重建术围手术期的护理工作,尤其是术后的康复锻炼指导是手术成功的重要步骤。

[1]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:67.

[2]赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2007:49.

[3]王亦璁.膝关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志,1997,17(8):536.

[4]张锋,覃健,侯之启,等.关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带围手术期排斥反应初步观察[J].中外健康文摘,2008,5(3):58.

[5]Yunes M,Richmond JC,Engels EA,et al.Patellar versus hamstring tendons in anterior cruiate ligament reconstruction:a meta-analysis[J].Arthroscopy,2001,17(3):248.

[6]谢锋,杨柳,郭林,等.关节镜下应用同种异体髌腱联合重建前后交叉韧带的临床随访研究[J].第三军医大学学报,2007,29(7):628.