徐邦夫,王春光,刘亚伟,胡建功

乌头碱是川乌、草乌、附子等乌头类中药所含的有毒成分,民间常用生川乌、草乌泡酒外用治疗关节腰腿痛,口服中毒者屡有发生,导致严重室性心动过速 (简称室速),可很快蜕变为室性心律失常电风暴 (简称电风暴)而猝死,临床报道治疗多首选药物复律,复律失败是乌头碱中毒死亡的主要原因。我院 2007年2月—2009年10月应用直流电复律联合药物治疗川乌、草乌药酒中毒致严重室速患者 15例,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中,男 13例,女 2例,年龄 40～63岁,均为口服生川乌、草乌药酒中毒,口服量 10～100ml,服药至发病时间 5～30min。其中 6例聚餐时同饮后集体中毒。所有患者均有恶心、呕吐、肢体麻木、心慌、胸闷等症状。其中晕厥 13例,血压下降、四肢厥冷 11例,意识模糊 7例,无脉 4例,出现阿-斯综合征 2例。

1.2 心律失常类型 以 12导联心电图检查为依据,单形室速4例,多形室速6例,频发多源室性期前收缩并尖端扭转型室速 3例,入院时多形室速很快蜕变为心室纤颤 2例。

1.3 电风暴的诊断[1]24h内发生≥2～3次的室速和 (或)心室纤颤,引起严重血流动力学障碍。15例中符合电风暴者 5例。

1.4 直流电复律的时机 (1)快速室性心率失常致血流动力学障碍:血压下降伴四肢厥冷、休克迹象、晕厥、抽搐、意识障碍。(2)无脉搏型室速。(3)电风暴。(4)尖端扭转型室速。

1.5 治疗方法 一般治疗:包括清水洗胃、导泄、脱水利尿、吸氧、抗休克治疗、阿托品、持续心电监护、电解质监测等。直流电复律:电复律前给地西泮 10mg、阿托品 2mg、地塞米松 10mg静脉注射。室速有脉搏者应用同步直流电复律,双相波能量首选 100J,无效者增加到 150J;无脉搏室速、尖端扭转性室速及心室纤颤应用非同步直流电复律 (电除颤),双相波能量 200～360J。抗心律失常药物应用:直流电复律同时给利多卡因注射液,首剂量 100mg静脉注射,再 2～3mg/min静脉维持 8～12h。尖端扭转性室速同时应用硫酸镁,有低血钾者给予补钾治疗。

2 结果

所有患者全部治愈,同步电复律 10例,电除颤 5例。同步直流电复律放电 1次成功 8例,2～3次 2例 ;电除颤 1次成功 2例,2～3次成功 2例,1例心室纤颤除颤 12次,历时30min。电复律后窦性心律 5例,房性心律 2例,房室交界性心律 8例。住院 2～4d。

3 讨论

生川乌、草乌药酒中毒具有发生发展迅猛、心律失常严重多变的特点。中毒后一方面迷走神经兴奋,引起窦房结除极波减低,降低了窦房结的自律性,减慢结内传导速度,出现窦性心动过缓、逸搏及传导阻滞;另一方面乌头碱直接作用于心室肌,产生高频异位节律和形成折返激动,使心脏各部位心肌的不应期、传导性能不一致,复极不同步,形成多个折返而形成室速、心室纤颤[2]。心动过缓及传导阻滞可通过应用阿托品、异丙基肾上腺素或心脏起搏达到治疗目的,而严重室速者通常采用的药物复律很难快速中止其发生及发展,常死于院外现场或院内药物复律过程中,利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮用以心脏复律效果有个体差异,需反复增加剂量,药物起效慢,复律过程长,部分室速蜕变为电风暴而延误最佳抢救时机。近年来,乌头碱中毒致电风暴已有报道[3],已引起临床关注,文献指出它是最危险的致命性心律失常,由于其发生急、复苏难、病死率高,因此,迅速识别、早期干预、及时救治,可挽救患者生命,直流电复律是首选方法[1]。

根据不同的心律失常类型及血流动力学影响程度选择不同的直流电复律模式。单形室速未导致血流动力学障碍可试用药物复律,无效者立即考虑同步直流电复律,室速导致血流动力学障碍应首选同步直流电复律;无脉搏型室速或者心室纤颤选择电除颤。尖端扭转型室速为多形性室速的一种类型,其QRS主波方向多变难以同步,应选择电除颤。本组 10例应用同步直流电复律,全部转复为室上性心律;5例符合电风暴及时电除颤,同时配合心肺复苏,均抢救成功,其中 1例心室纤颤反复除颤 12次。由于个体差异、除颤器性能的差异以及心脏损害程度的不同,同步直流电复律能量选择尚无统一的标准,本组双相波选择 100～150J效果肯定,亦有 ＜50J复律成功的报道。抢救 15例乌头碱中毒致室速体会到:(1)直流电复律不要忽视综合治疗,适量的阿托品及糖皮质激素可以提高电复律及除颤效果。3例首次电复律无效者,立即静脉注射阿托品 2mg及地塞米松 10mg后再电复律成功,阿托品并未增加心室率。(2)电复律后及时有效剂量的抗心律失常药物防治复发。15例患者电复律后均给利多卡因维持 8～12h,2例再次发生室速,电复律仍有效。(3)把握时机,早期干预。室速有血流动力学障碍先兆、无脉室速、符合电风暴者立即直流电复律或电除颤。多形室速变化快,随时恶化为无脉性心脏停搏,尽早电复律终止发作,可赢得治疗时间。

综上所述,乌头碱药酒中毒致严重快速室性心律失常变化快,除应用抗心失常药物外,及早直流电复律治疗,能更有效终止乌头碱中毒所致严重室性心律失常,减少病死率。

1 刘继红,梁永才,何学志,等.室性心律失常电风暴的诊断与治疗 [J].临床心血管病杂志,2009,25(8):638.

2 吕文学,业淑娟.利多卡因抢救乌头碱中毒致室性心动过速 [J].西部医学,2007,3:448.

3 邹建峰,丁焕焕,孟凡杰,等.乌头碱中毒致电风暴三例 [J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(2):185.