李翠莲,石秋艳,段玉香,于 颖

酒精依赖和酒精滥用已成为当今世界关注的公共卫生问题。在美国,符合酒精依赖或酒精滥用诊断标准的病例占美国人口的 8.5%[1];在英国,每年有 28000例患者的死亡与饮酒有关。随着饮酒时间和饮酒量的增加,与之相关的慢性疾病也相应增加。现将慢性酒精中毒脑损害的发病机制、临床表现、病理及神经影像学等综述如下。

1 发病机制

1.1 酒精对脑的直接损害 酒精 (乙醇)具有脂溶性特点,极易透过血脑屏障,对脑组织有较强的亲和力,使大脑皮质神经元活动受到抑制。脑组织中含有丰富的卵磷脂,酒精极易与卵磷脂直接结合,沉积于脑组织,使神经细胞变性、神经纤维脱髓鞘,对脑产生直接的持久的神经毒性作用。

1.2 酒精对机体代谢的影响 酒精是高热量而无营养成分的饮料,长期饮酒可引起饮食失调,胃肠功能紊乱,消化吸收障碍,影响维生素 B1吸收和减少维生素 B1在肝脏的储备,造成机体维生素 B1缺乏。维生素 B1缺乏可导致焦磷酸硫胺素减少,糖代谢障碍,脑组织供能减少[2];维生素 B1缺乏还可影响神经组织髓鞘脂类的合成,造成中枢神经及周围神经发生脱髓鞘和轴索变性[3];维生素 B1缺乏可使丙酮酸及乳酸积存在脑中,产生毒性。

1.3 脑血管损害是酒精中毒性脑损害发病机制之一 高英兰等[4]研究发现长期饮酒导致氧化-抗氧化系统失衡,氧自由基增加,其病理性反应加剧,进而引起血管内皮细胞凋亡,促进动脉粥样硬化;在调节脑血流方面,体内的血管活性物质神经肽 Y(NPY)、降钙素基因相关肽 (CGRP)、内皮素 (ET)起重要的作用,长期饮酒可引起血浆中 CGRP、NT与 NPY比例失调,血浆中 CGRP浓度减少,NPY及 ET的浓度升高,使脑部血供减少[5];慢性酒精中毒可引起循环瘦素水平升高[6],瘦素和瘦素受体可致血管壁硬化、血管腔狭窄、血管内皮功能失调;酒精中毒患者血同型半胱氨酸水平升高[7],而血同型半胱氨酸也与血管硬化有关;赵丽等[8]通过对酒精中毒后大鼠研究认为,酒精中毒后引起脑血管自身的病变,如管壁增厚,管腔轻度狭窄等,从而影响相应部位脑血流,造成缺血缺氧性改变,使相应部位神经细胞的数目减少及不同程度的细胞变性。

1.4 慢性酒精中毒可引起肠源性内毒素血症,而内毒素可诱导脑组织中炎性因子如肿瘤坏死因子 α、白细胞介素-8等升高,使脑组织发生炎性水肿[9-10]。

2 临床表现

慢性酒精中毒引起脑的多部位损害,故其临床表现多样,主要有以下表现:起病隐匿,早期常有焦虑不安,头痛,失眠,乏力,注意力不集中等,逐渐出现智能障碍和性格异常,表现为注意力、记忆力、定向力障碍,常伴有虚构,思维能力受损,患者常否认有精神症状,有的出现眼肌麻痹、共济失调,眼肌麻痹以外直肌常见,并常伴复视,眼球震颤和斜视,共济失调主要表现为躯干共济失调,典型病例常表现由 Wernicke脑病及 Korsakoff精神病组成的 Wernicke-Korsakoff综合征[11],有的甚至出现嗜睡、昏迷。一部分酒精中毒患者以癫痫发作为症状,主要有酒精过量引起癫痫发作、酒精诱发的潜隐性发作、戒断性谵妄的前驱症状、酒精中毒与癫痫的偶然巧合,其临床表现大多数出现以意识障碍和全身抽搐为特点的全身强直-痉挛发作,有的出现癫痫持续状态,部分癫痫发作后转入戒断性谵妄[12],少数表现癫痫小发作或精神运动性发作。慢性酒精中毒患者脑损害与慢性酒精中毒性周围神经病、慢性酒精中毒性肌病常同时存在,而出现相应临床表现。

3 病理及神经影像学表现

由于慢性酒精中毒病程长,不同病程的发展,有不同的病理及神经影像学表现,主要有以下表现。

3.1 脑萎缩 多项研究证实酒精中毒可引起脑重量减轻,脑皮质萎缩,动物实验发现,酒精中毒大鼠大脑皮质有轻度水肿,皮质神经细胞的数目有所减少,神经细胞排列不规则,小脑皮质的蒲肯野细胞外形不规则,胞体缩小变形,细胞核固缩深染,颗粒细胞层神经细胞减少,小脑皮质可有坏死软化病灶[8,13]。颅脑 CT及核磁显示脑沟、脑池、脑裂扩大加深,侧脑室增宽,小脑蚓部萎缩。

3.2 Wernicke脑病 病理改变:两侧乳头体至第三脑室附近、中脑导水管或第四脑室底部灰白质内毛细血管内皮细胞及血管增生,神经胶质细胞增生,甚至发生出血性坏死,神经细胞胞体可保持正常。神经影像学特征:核磁表现为第三、四脑室旁及导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑等部位对称性 T1WI低信号、T2WI及 T2-FLAIR高信号,丘脑内侧、三脑室周围出现对称性长 T1、长 T2异常信号是 Wernicke脑病的特征性MRI表现[14]。

3.3 胼胝体变性 (marchiafava-bignami disease,MBD) 病理表现:急性期胼胝体肿胀增大,晚期明显萎缩;胼胝体有脱髓鞘、中心性坏死和反应性胶质增生;中心区少突胶质细胞几乎消失,轴索改变轻,中央坏死区边界清,可有少许巨噬细胞浸润。核磁表现:急性期 T1WI胼胝体多为等或稍低信号,T2WI呈高信号,增强后胼胝体可有不同强化。胼胝体增大尤其是膝部膨胀性改变被认为 MBD急性期特征;后期胼胝体整体萎缩,变性、坏死或囊变区信号特征鲜明并可长期存在。前/后联合、半卵圆中心及其他白质纤维束如长联络纤维、大脑脚亦可受累,而内囊、放射冠及皮质下 U形纤维一般不受累,FLAIR序列对病变的显示更加敏感,FLAIR像上出现周围高信号环、中央低信号核[15]。

4 实验室检查

血丙酮酸升高,白球蛋白导置,丙氨酸氨基转移升高,天门冬氨酸氨基转移酶、r-谷氨酰基转移酶、血尿酸及肌酐升高,去转铁蛋白异常,红细胞转酮醇酶活性降低。

综上所述,酒精中毒致脑损害发病机制与酒精的直接作用,以及影响代谢、引起脑血管损害等间接作用有关,但这些发病机制之间是否有相互作用,尚需进一步阐明。由于慢性酒精中毒病程长,引起脑的多部位损害,故其临床表现、病理及神经影像学表现复杂多样。

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