赵顺芳,吴新华,何敏华,杜茜茹,张石云

深静脉血栓形成 (DVT)是临床较常见的四肢血管病,其自然预后极差,发病率逐年上升,其病死率在肿瘤、心肌梗死之后已居第三位。DVT患者 50%～70%并发肺栓塞 (PE),其中 25%～30%的患者因未接受正确治疗而死亡[1]。对 DVT的正确诊断及有效治疗是减少肺栓塞发病率和病死率的关键措施。我科 2000年3月—2009年3月共诊治 DVT患者 35例,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者中男 16例,女 19例,年龄23岁 ～78岁,平均年龄 (53.0±4.2)岁。病因及诱发因素:内科疾病长期卧床 16例、肿瘤 3例、肾穿刺术后 1例、产后 1例、术后 9例 (骨科 5例、神经外科 1例、泌尿外科 1例、妇产科2例)、静脉曲张 2例、挤压综合征 1例、2例无明显危险因素。临床表现:肢体肿胀 31例、疼痛 26例、皮肤红紫 5例、浅静脉曲张 3例、皮温降低 3例、皮温升高 5例、皮肤水泡,溃疡 2例。Homans征阳性 3例,大腿周径差 0～9.2cm,平均(3.1±1.2)cm,小腿周径差 0～5.6cm,平均 (1.5±0.6)cm。辅助检查:所有患者 D-二聚体阳性;32例经彩色多普勒超声确诊,3例因彩色多普勒超声检查阴性,进一步行静脉造影确诊。

1.2 治疗方法 (1)一般治疗:所有患者均卧床休息,抬高患肢约离床面 20～30cm,膝 (肘)关节微屈曲位,起床者穿长统弹力袜。(2)抗凝:皮下注射低分子肝素钙 0.4ml,1次 /12h,1～2周,使用低分子肝素 4～5d后加用华法令 2.5mg或 3.75mg(拒绝服用华法令者使用阿司匹林),根据国际标准化比值 (INR)调整,持续 3～6月。(3)溶栓:对发病于 7d内的新鲜血栓,无禁忌者19例,选用尿激酶 50万 U/d,患肢静脉滴注,疗程 3～7d。(4)其他治疗:低分子右旋糖酐、复方丹参或血栓通等药物的使用,9例患者根据内科疾病加用他汀类药物。(5)手术治疗:2例患者因有手术适应证且家属同意,转外科行手术治疗。

2 结果

33例非手术治疗患者中,3例 (9.09%)因肺栓塞死亡,1例 (3.03%)因出现患肢坏疽行截肢术。12例 (36.36%)治愈:症状、体征消失,彩超或造影显示深静脉光滑,无血栓,静脉完全再通,无反流。9例 (27.27%)明显好转:症状、体征明显改善,彩超或造影显示深静脉通畅,壁不光滑,血管内径 ＞70%。7例 (21.21%)好转:症状缓解,体征减轻,彩超或造影显示深静脉内有血栓残留,血管内径 ＜70%,依靠侧支回流。1例 (3.03)无效 :症状、体征、彩超无变化。总有效率 84.8%,无严重并发症发生。

3 讨论

早在 1856年Virchow提出的 DVT三大发病原因:静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态,至今仍被沿用,但有不少新的认识,而且 DVT发病相关的危险因素如年龄、肥胖、血型、原发高凝状态、地域差异等内在和环境因素,手术、创伤等诸多全身和局部疾病,影响抗凝、凝血功能的因素等渐已受到重视。现已将有明确危险因素的 DVT定义为继发性,无明确危险因素的称为原发性或特发性[2]。本组患者 35例中 33例为原发性,2例系特发性。

DVT的临床表现缺乏特异性。50%的患者缺乏临床症状及体征,单凭临床表现诊断 DVT常较困难,因此,必须结合客观的辅助检查进行诊断[3]。静脉造影仍是目前诊断 DVT的金标准,但为有创性检查。随着无创技术精度的提高,彩色多普勒超声和 MRI等已成为首选检查方法。血浆 D-二聚体检测对 DVT有重要的排除诊断价值,在临床评估属低、中度可能性的疑似者,结合血浆 D-二聚体检查正常,可排除 DVT,使诊断简化[4]。

DVT与 PE密切相关,曾有作者报道 84.6%的 PE系下肢血栓性静脉炎引起[5]。积极防治 DVT,防止 PE的发生是降低病死率的关键。DVT的处理主要是非手术治疗[6],只有少数患者适应手术疗法。一旦诊断 DVT,为防止血栓进一步发展和新的血栓形成,应积极进行抗凝治疗。适宜于无出血倾向,无溃疡病,溶栓前、溶栓后或不能溶栓者。临床上常用肝素、低分子肝素、华法令等药物。通常使用肝素 7～14d,口服华法令的最初几天与肝素重叠使用,待 INR达到 2.0～3.0,维持 2d后停用肝素,持续时间多为 3～6月。2004年抗栓溶栓指南强调只对于有严重肿胀或紫绀可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞的患者推荐溶栓治疗。对发病 7d内的新鲜血栓和非闭合性血栓溶栓效果较好,可减少致命性 PE发生、DVT复发及降低血栓栓塞后综合征的发生,出血发生率与 PE溶栓治疗时相似[7]。DVT溶栓包括经外周静脉给药和经导管直接给药,溶栓剂用量较动脉血栓形成性疾病小,同样应早期应用,但疗程较长。手术及介入治疗成功率高,但要求设备高,风险大,费用昂贵,不易普遍开展。

1 张啸飞,程显声.深静脉血栓形成流行病学及遗传流行病学研究进展 [J].中国循环杂志,1999,14:123-124.

2 张伯根,薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危险因素 [J].中国实用外科杂志,2004,23:197-200.

3 柳志红.下肢深静脉血栓形成诊治现状 [J].中国循环杂志,2002,17:156-157.

4 陆慰萱,张伟华.肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的诊断和防治进展 [J].中华结核和呼吸杂志,2005,28:652-655.

5 吴培英.肺血栓栓塞症 26例临床分析 [J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16:47-48.

6 徐斌,赵海玲,张正义,等.尿激酶分段注射治疗肢深静脉血栓形成 [J].实用医学杂志,2006,22:1806-1807.

7 Schweizer J,Kirch W,Koch R,et al.Short and long-term result after Thromboltytic treatment of deep venous thrombosis[J].JAm Coll Cardiol,2000,36:1336-1343.