赵建喜,杨光福

脑梗死是中老年人的常见病,多发病,是由脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死所致。绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑动脉血管造成,有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高等特征,严重危害人类身体健康。本病属于中医学“中风”范畴,与气、血、痰、瘀、风等因素有关,以脉络不畅、脉络瘀阻为本病的主要发病机制[1]。虫类药物作为中药的一个组成部分,有着悠久的药用历史,近年来,研究和临床应用虫类药物的报道不断增多,尤其在治疗脑梗死方面有独特功效,现综述如下。

1 药理作用

脑梗死的治疗原则是改善脑血液循环,增加缺血区氧供应,减少脑损害,促进神经细胞功能恢复。虫类中药特性是行走攻窜,具有活血化瘀、搜风息风、通络止痛及化痰散结之功,能够改善脑梗死引起的肢体不遂、意识不清、头痛、眩晕等症状。逐瘀通络等虫类药物,如全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、地鳖虫、地龙、水蛭等性善走窜,为搜剔通络止痛之品。现代药理研究表明:全蝎提取液对血小板最大聚集率有明显抑制作用,使血栓重量明显减轻,纤维蛋白原含量和优球蛋白溶解时间明显减少,表明全蝎提取液可通过促进纤溶、抑制血小板聚集而抑制血栓形成;白花蛇提取物有镇静、镇痛作用;地龙提取液具有很好的抗凝作用,能显著延长血液的凝血时间、凝血酶时间、凝血酶原时间,且呈明显量效关系,能降低血液的黏度,抑制血栓形成[2-3]。水蛭中含水蛭素可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原,从而阻碍血液凝固,临床上可用水蛭治疗瘀血所致的病证;从蝮蛇和蕲蛇毒汁中提纯一种分解酶,可以激治纤维蛋白溶解系统,使纤维蛋白降解为极不稳定的纤维素,并很快溶解,形成消耗性低纤维蛋白血症,使血栓溶解,并抑制血小板聚集,防止血栓形成[4]。

2 常用虫类药物种类与用量

临床常用于治疗中风的虫类药物有水蛭、白花蛇、全蝎、土鳖虫、地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等[5]。虫类药物大多有毒,某些药物甚至有剧毒,由于药物的毒性对人体可产生危害,所以临证应用除辨证准确、配伍精当外,还应对其剂量及禁忌证有所了解。现将常用虫类药物及用量分述如下。

2.1 地鳖虫 属蜚蠊科,性寒,味咸,有小毒,入肝经。汤剂一般用 6～12g,丸、散剂用 1～2g。凡无淤滞者及孕妇慎用。

2.2 蝉蜕 属蝉科,性寒,味咸、甘,入肺、肝经。透表托疹用 3～6g,祛风定惊可用 30～60g。无风热、表虚多汗及孕妇忌用。

2.3 僵蚕 属蚕蛾科,性平,味咸、辛,入肝、心、脾、肺四经。汤剂用 3～18g,散剂用 1～3g,凡血虚而无风热客邪者忌用。

2.4 地龙 属臣蚓科,性寒,味咸,入肝、肾、肺经。汤剂每日用 9～15g,丸、散剂用 1～2g。凡脉弱而便溏者及孕妇慎用。

2.5 水蛭 属水蛭科,性平,味咸、苦,入肝、膀胱二经。汤剂一般用 2～4g,丸、散剂用 0.6～1.3g。凡素体亏虚亦无瘀滞者及孕妇禁用。

2.6 全蝎 属钳蝎科,性平,味辛、微甘,有毒,入肝经。汤剂一般可用 2～7只 (1.8～8.0g),大剂量用至 9.0～12g。丸、散剂一般每次用 1.2～3.0g。凡血虚生风者忌用,孕妇慎用或忌用。

2.7 蜈蚣 属蜈蚣科,性温,味辛,有毒,入肝经。汤剂用3～6g,散剂用 1～2g。外用适量。血虚及孕妇忌用。

2.8 蕲蛇 属蝮蛇科,性温,味甘、咸,入肝、脾二经。汤剂一般用 6～12g,散剂用 1～2g。凡阴虚内热及类中风属虚者均忌用。

3 炮制方法

虫类药物应用于临床有两千多年历史,经历代医家不断探索在品种、用法、功效等方面得到了逐步发展和完善,但必须据病选法,辨证选药、把握用量、注重炮制,才能充分体现其特长。炮制既能改变药性,消除或降低毒性、烈性,增强疗效,又起矫形、矫味的双重作用。临床常用的炮制方法很多:虫类药以酒制为主,因黄酒甘辛苦、性大热、味芳香,能开散、行药性,酒制虫类药能增强其活血祛瘀、通络止痛功效,又减弱其腥臭之气。药物除尽杂质,用黄酒喷撤 (药与酒之比 1:0.2)待酒全部浸入虫体,用文火炒或烘脆,研粉瓶装。临用时取所需药粉混合均匀装胶囊。全蝎在酒制前先用清水漂除粗加工腌制的盐,烘干,再酒制,才能提高疗效。生僵蚕疏风清热、透疹,用童便制使清热作用增强,酒制则重在活血散结。生水蛭长于破血逐瘀、消瘢,酒制破血逐瘀,消瘢作用减弱,偏重于化瘀活血、止痛。有研究认为:生水蛭中的水蛭素与血液混合可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原,从而延缓阻碍体内外血液凝结,延长出凝血时间。高温使水蛭素被破坏,抗凝作用降低,保存组胺样物缓解动脉痉挛,减低血液黏着力。

4 重要虫类通络法处方

活血通络常用基本处方为:桃红 12g,红花 15g,当归15g,川芎 15g,丹参 15g,地龙15g,水蛭 12g,全蝎 10g,葛根 12g,天麻 15g,钩藤 15g,黄芪 30g,甘草6g。处方中用桃红、红 花、川芎、丹参活血化瘀、疏经通络,水蛭、地龙、全蝎增强破瘀通络之力,且全蝎还有平肝息风之功,天麻,钩藤平肝潜阳、息风通络,黄芪补气,增强虫类药活血化瘀通络功效。当归为血中气药,养血活血,助气血运行,葛根通络,甘草调和诸药。如血压高,阳亢风动者加羚羊角、珍珠母、石决明;痰蒙清窍,意识不清者加石菖蒲、远志、郁金;痰涎壅盛者加半夏、橘红、天竺黄、鲜竹沥;气虚甚者重用黄芪加西洋参;口眼歪斜者加牵正散;语言不利者加石菖蒲、远志、生蒲黄;肢体麻木者加威灵仙、桑枝。

对于不同分型应辨证施治。痰瘀阻络型,治以豁痰开窍、息风通络,方用自拟涤痰化瘀汤。药用石菖蒲、胆星各 20g,天麻、广郁金、远志、天竺黄各 15g,丹参 30g。阴虚风动型,治以养阴息风通络。以蛇蝎蜈蚣汤加减,药用龟版、首乌、麦冬各 15g,蜈蚣 3条,白花蛇、全虫、女贞子各 10g。阳亢腑实型,治以平肝息风化瘀通下为则,方用镇肝化瘀汤加减。药用钩藤、川牛膝、石决明各 20g,天麻、丹皮、红花、全瓜蒌各 10g,大黄 6g。气虚血滞型,治以益气活血通络,方用益气通络汤。药用黄芪、山楂、川牛膝各 30g,当归、鸡血藤、伸筋草各 20g,桂枝 15g,红花 10 g,血竭 3 g(冲服)[6]。

中风急性期 (7d内)常有心肝火旺、热毒炽盛故应选用药性偏凉之虫类药如地龙、全蝎、僵蚕、白花蛇等,慎用蜈蚣。肢体偏瘫者常选用水蛭、全蝎、土鳖虫。口眼歪斜常选用全蝎、僵蚕、蝉蜕。通络强度依次:水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、土鳖虫、乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕。

5 虫类药物在脑梗死中的应用

据临床疗效统计和实验室参数反馈,虫类药在通络治疗中存在明显优势,并有大量数据支持。有研究表明,以虫类中药水蛭为主,制成“血栓解”片剂 (由水蛭、郁金、川芎组成,按 1.5∶2∶3的比例破碎,混合制成片剂,0.3g/片),临床治疗脑血栓所致偏枯患者 243例,取得了较满意的疗效。李希凯[7]通过对 53例脑梗死患者运用疏血通注射液取得确切疗效。陈兴泳[8]等将 120例急性脑梗死患者随机分为疏血通组与复方丹参组,每组 60例,结果表明,各种不同部位不同严重程度的脑梗死,疏血通注射液治疗均可改善神经系统症状和体征,减少致残率,总有效率达 93.3%,明显优于复方丹参组,在全血黏度、血浆黏度、血小板黏附率、纤维蛋白原等血液流变学指标方面均较治疗前明显降低。治疗后治疗组与对照组比较,神经功能缺损程度评分、全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原下降更明显,D-二聚体产物阳性率更高,表明疏血通注射液可从多个环节降低血液的黏稠度,改善微循环,临床疗效更佳,且未发现明显不良反应。王风仙[9]对 50例进展性脑梗死患者进行常规治疗的基础上加用水蛭丸 (水蛭丸组成:水蛭 90g,生黄芪 90g,当归 45g,桃仁 30g,赤芍 30g,红花 30g,土元30g,玄参 45g,丹参 90g,鸡血藤 30g,川芎 30g,生甘草30g。上药干燥后混匀研末,制成密丸,9g/丸),1丸 /次,3次/d口服。研究表明,水蛭丸治疗进展性脑梗死患者 10d、20d、30d后,其临床疗效及 NDS评分与对照组比较差异有统计学意义。水蛭丸能有效防止血栓继续发展和再形成,降低NDS评分,能显著改善预后,降低致残率,提高生活质量,是治疗进展性脑梗死的有效中药制剂。杨光福等[10]自拟消栓通经胶囊治疗急性脑梗死取得较好疗效,消栓通经胶囊 (由全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、白花蛇、制马钱子、参三七等组成),经炮制后混合研极细末制成胶囊,每粒胶囊含生药0.3g,2～4粒 /次,3次 /d口服,30d为 1疗程。研究表明,其对凝血 4项有明显改善。李建勇等[11]在西医常规治疗的基础上加用自拟五虫复元通脉汤 (黄芪、当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、全蝎、水蛭、土元、僵蚕、三七、葛根、川牛膝、大黄、郁金、半夏、天南星等),并适当随症加减,生姜、葱白为引,水煎服,1付/d早晚分服。14d为 1个疗程,连续观察两个疗程。结果表明,治疗组癒显率明显优于单纯用西药治疗的对照组,患者神经功能缺损恢复程度及血液流变学指标改善等方面治疗组亦优于对照组,服药过程中及服药后未见不良反应。表明五虫复元通脉汤对脑梗死急性期患者具有良好的治疗效果,并能促进患者神经功能缺损的恢复。戴其军等[12]对 92例脑梗死患者应用三虫胶囊治疗 (焙水蛭、炙地龙、炙蜈蚣按 1:4:2比例,研末混合分装 1号胶囊,每粒含三虫粉 0.30～0.36g),3粒 /次,3次/d口服。结果显示,三虫胶囊治疗后 D-二聚体明显下降,疗效优于仅给予丹参注射液治疗的对照组,表明三虫胶囊具有较强降纤维蛋白原及轻度降低血细胞比容的作用,能有效改善神经缺损症状。

此外,吴继良[13]采用参芪四虫胶囊 (将人参 100g,黄芪200g,蜈蚣 50g,水蛭100g,地龙100g,穿山甲100g,共研细末装入空心胶囊)治疗脑梗死;郭欢[14]采用大黄蛰虫丸 〔蛰虫 6g,法半夏 10g,水蛭 6g,生白术 10g,赤芍 10g,生地10g,生大黄 6g(后下),桃仁 10g,天麻 15g〕联合常规用药治疗急性脑梗死;黄飞平[15]应用自拟加减芪芎五虫汤 (黄芪60g,川芎 20g,水蛭 10g,地龙 30g,全蝎 10g,乌梢蛇 30g,蜈蚣 3条。加减:便秘者加决明子、瓜篓皮、瓜蒌子;头痛甚者加白芷、防风;失眠者加珍珠母、磁石;语涩口角流涎者加远志、石菖蒲、郁金;口眼歪斜甚者加白附子、僵蚕;气虚偏重者加太子参;手足肿胀者加茯苓、泽泻、防己;肢体麻木、屈伸不利加桑枝、伸筋草;下肢无力加续断、桑寄生、川牛膝;肢体不温者加桂枝)。治疗脑梗死均取得良好疗效。

综上所述,虫类药在治疗脑梗死方面有确凿的医学理论依据,其药理作用广泛,利用古代医学文献资料,不断研究发现新的疗效更高、更好的虫类药物指导于临证治疗,具有广阔应用前景。随着人们对虫类药认识的不断扩展与深化,其必将更好的造福于人类。

1 王永炎,刘炳林.中风病研究进展评述 [J].湖南中医药导报,1998,4(1):9.

2 彭延古.全蝎提取液对大鼠下腔静脉血栓形成及凝血象的影响[J].中药药理与临床,1993,9(6):32.

3 中山医学院.中药临床应用 [M].广州:广东人民出版社,1975:187,473.

4 蔡永敏,任玉让,王黎,等.中药药理与临床应用 [M].北京:华夏出版社,1999:155-411.

5 周元芬.常用虫类药物用量及禁忌探析 [J].实用中医内科杂志,2007,21(5):72.

6 陈德宇,徐自由,李明.中医辨证加 H.E.L.P技术治疗脑梗塞60例 [J].河南中医,2002,22(5):71-72.

7 李希凯.疏血通注射液治疗急性脑梗死疗效分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(24):5845-5846.

8 陈兴泳,程琼,唐洲平,等.疏血通注射液治疗急性脑梗死的疗效观察 [J].中西医结合脑血管病杂志,2007,5(4):298-300.

9 王风仙.水蛭丸治疗进展性脑梗死 50例临床观察 [J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(7):870-871.

10 杨光福,魏凤菊,赵永辰,等.消栓通经胶囊治疗急性脑梗死 58例临床观察 [J].中国老年学杂志,2004,24(增刊);82-83.

11 李建勇,郭梦蓉.五虫复元通脉汤治疗急性期脑梗死 69例 [J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(8):686-688.

12 戴其军,瞿联霞,柯进.三虫胶囊治疗脑梗死 92例 [J].新中医,2006,38(4):74.

13 吴继良.参芪四虫胶囊治疗脑梗塞 60例 [J].中国民间疗法,2002,10(8):35-36.

14 郭欢.大黄蛰虫丸联合常规用药治疗急性脑梗死的临床疗效观察 [J].北京中医药,2008,27(8):623-625.

15 黄飞平.加减芪芎五虫汤治疗脑梗死 48例 [J].吉林中医药,2003,23(3):10.