郝丽

MTX是抗叶酸类抗肿瘤药,临床主要用于骨肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病等,由于使用剂量是常用量的 10 0倍以上[1],因此常可产生严重的不良反应,易引起口腔溃疡和感染[2]。因此,在临床上实施大剂量 MTX化疗时,在进行水化碱化尿液,使用 CF解救的同时,我们采取有效的护理措施,预防和减轻了 MTX不良反应的发生,使患者顺利度过化疗期。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007—2009年在我院血液科住院的白血病患儿 20例,男 16例,女 4例;年龄 1.5～15岁。均应用了 HDMTX-CF化疗方案:每 10～14d为 1疗程,每疗程 MTX剂量为 3～5g/m2/次)静脉滴注,其中 1/6量作为突击量,在 30s内快速静脉滴入,剩余剂量 24h内持续滴完。0.5～2h内行三联鞘内注射,36h后开始用 CF解救[3]。

2 护理

2.1 化疗前护理 化疗前向患儿及家长介绍化疗药物可致口腔黏膜炎的原因、后果,说明做好预防性措施的重要性,介绍各种保持口腔清洁、湿润、预防口腔黏膜炎的方法。督促较大的患儿用冷开水、淡盐水漱口,晨起、睡前、每次进餐后均要漱口,5～6次/d以上,以除去食物残渣。婴幼儿及病重不能自行漱口者,须行口腔护理。仔细检查口腔黏膜有无破损,如有溃疡,应及时治疗,避免应用化疗药物使溃疡加重。化疗前3d,用 0.9%氯化钠溶液或朵贝尔氏液漱口,保持口腔清洁,减少口腔内条件致病菌的滞留。每日饭后用 1∶5 000洗必泰漱口水,操作时要求认真、细致、轻柔,对牙龈齿缝、黏膜皱壁要擦洗干净,对阻生齿、龋齿尤为注意,如牙龈有局部红肿,可涂抹 1%碘甘油或提前使用抗生素预防感染。

2.2 化疗期间护理 化疗期间用 0.9%氯化钠溶液加四氢叶酸钙 100mg配制成溶液漱口,每次应充分含漱 3min,达到局部解毒作用,间隔使用碳酸氢钠漱口,使口腔保持碱性环境,抑制真菌生长,不用牙签剔牙,以免损伤口腔黏膜;房间每日通风,紫外线消毒,保持空气新鲜,阳光充足,温湿度适宜,病区整洁无异味,限制探视陪伴人数,周围环境安静,保证充分的休息。责任护士按时检查患者的口腔情况,发生溃疡者应严格记录,班班交接,观察有无霉菌感染和白色假膜形成,确保各项治疗护理措施有效落实。轻度溃疡者,给予锡类散、西瓜霜外用,溃疡疼痛、张口困难者,饭前 30min给予 1%利多卡因含漱以减轻疼痛,在配制利多卡因漱口液时,要严格按照浓度配置,一般为 1～2%,用药过程中应加强观察和护理。

2.3 化疗后的护理

2.3.1 饮食护理 用 MTX前须输入液体以补充电解质和大量的水分,嘱患者多饮水和摄入水果,减少酸性饮食的摄入(肉类、鱼类等),使尿液碱化。给予易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食,注意色香味的搭配,以少量多餐为原则,饮食易清淡,忌酸辣、过热、粗糙、骨刺过多的饮食,以防止损坏口腔黏膜,引起口腔黏膜炎或口腔溃疡,影响化疗方案的实施。水果要用 1∶5000洗必泰水浸泡后削皮食用,饭前饭后使用的碗筷也要用 1∶5000洗必泰水浸泡消毒,防止一切引起口腔感染的环节。化疗中鼓励患者多饮水,以保持口腔细胞水分并促使 MTX的代谢产物从肾脏排泄,防止高尿酸血症,造成尿路阻塞,保证每日入量和尿量在 3000ml以上。

2.3.2 口腔护理 口腔护理时间以饭后 30 min为好,防止因口腔刺激引起不适或呕吐。加强口腔护理的次数,4～6次/d,可用 0.9%氯化钠溶液或 3%过氧化氢棉球进行口腔擦洗,做到认真、轻柔、仔细。观察口腔有无霉菌感染和白色假膜的形成,如有假膜先清除白色假膜,然后进行口腔清洁,予CF10mg加入 0.9%氯化钠溶液 100 ml中含漱 4～次/d,每次 3～5 min以增加局部药物浓度,促进黏膜细胞恢复。出现口腔黏膜溃疡,可给予 3%双氧水或呋喃西林漱口液含漱,2%利多卡因液 15ml含漱 30s以止痛,局部可给予锡类散、养阴生肌散及溃疡膜涂敷溃疡面,促进创面愈合[4]。密切观察黏膜改变,尽早用药,如发现病变部位黏膜充血,尽管此时患儿无疼痛,即用中药冰硼散或磺甘油与灭滴灵稀释液交替涂患处。

2.3.3 CF解救应及时足量。国内外对静脉注射 HDMTX后何时开始 CF解救尚未统一。研究表明:MTX投药后第36h CF解救能获得最好的疗效毒性可耐受[5]。我科采用首次 CF 12～30mg/m2于 HDMTX开始治疗后 36h静脉注射,6h后5～15mg/m2肌肉注射,6h/1次,共 10次。有过严重黏膜溃疡者再次应用应提前解救。

3 结果

大剂量 MTX化疗时常规做好水化、碱化工作,按时用 CF解救。管床护士每日认真评估患儿的口腔黏膜情况,发现异常及早处理。全部患者经化疗前后的精心护理,无 1例发生并发症。

4 讨论

甲氨喋呤是常用的化疗药物之一,最常见的不良反应是骨髓抑制、黏膜损伤,易引起口腔炎及口腔溃疡,有报道[6]MTX 2 g/m2可使口腔,肛门溃疡发生率高达30%左右,溃疡一旦形成其愈合时间较长并影响治疗的延续性,因而做好口腔黏膜感染的预防及护理非常重要。口腔黏膜溃疡是大剂量化疗后常见的具有潜在危险的并发症,重者可引起全身感染,影响治疗的成败,因此对口腔并发症的预防、护理极其重要。在护理工作中,有效的护理干预可以缓解溃疡的发生,减轻溃疡发生的程度,缩短溃疡愈合的时间,是预防和治疗口腔黏膜疡的有效方法。是确保治疗顺利及成功的关键。

5 体会

通过加强化疗前后及化疗过程中的护理措施,对 HDMTX化疗引起的口腔感染及溃疡是能够预防的,只有了解患者、了解药物的不良反应、加强和规范化疗全过程中的各个护理环节,才能够保证患者安全度过化疗期,减少并发症的发生。

1 王永芝,陈红,王英,等.甲氨喋呤治疗类风湿关节炎致 1例重度中毒病人的护理体会 [J].华西医学,2006,(21)3:112.

2 代玉宁,孙青,钟立,等.30例大剂量化疗引起口腔溃疡治疗前后的护理 [J].实用护理杂志,1997,13(7):364.

3 薛辛东,杜立忠.儿科学 [M].北京:人民卫生出版社,2005:409-410.

4 仲剑平.医疗护理技术操作常规 [M].4版.北京:人民军医出社,1998:213.

5 孙晓非,管忠震,李苏,等.大剂量 MTX联合化疗治疗淋巴系统恶性肿瘤的临床和药动学研究 [J].癌症 1999,18(6):708-710.

6 刘桂兰,李红丽,殷惠君,等.儿童髓外白血病中氨甲蝶呤防治剂量的研究-附 13例报告 [J].临床儿科杂志,1993,11(3):173.