余红亚,钟厚强,罗天敏

近年来,尿白蛋白正逐渐取代尿总蛋白,成为尿液蛋白化学的主要检测项目,2002年美国临床生化学会 (NACB)发布的糖尿病诊断及治疗的实验室检测应用指南中,将尿白蛋白检测作为糖尿病并发病症诊断及筛查的主要指标,美国肾病协会的肾脏病教育计划 (NEKDP)更是将尿白蛋白与肾小球滤过率一起列为重要的肾脏疾病的早期筛查及诊断指标,尿中的蛋白定量是很重要的检测项目,尿白蛋白超标是各种原因引起的肾损伤的早期标志,近年来“尿微量白蛋白”检验,对早期发现糖尿病肾病尤有价值,且与心血管疾病,及其严重程度,高血压,代谢综合征,妊娠子痫以及某些肿瘤和血液病有密切关系[1-2],其临床重要性日益增加。

我国目前尚无统一的指南规范尿白蛋白的检测,定量及报告要求,尿白蛋白检测及定量,报告中存在着诸多问题,影响其更好的临床应用。其中标本留取及其判断阈值,尿白蛋白定量测定及标准化是几个主要问题。

1 尿白蛋白标本的留取

1.1 尿白蛋白排泌受多钟因素影响,如饮水量,排尿量,运动情况,饮食及体位等。不同个体的尿白蛋白浓度变异较大,规范尿液标本的留取及其报告形式的主要目的是降低个体内的变异。

1.2 目前被公认为参考标准的留取 24h尿液,并报告 24h内尿白蛋白总量 (mg/24h)、然而 24h尿液的留取方式较为不便、患者依从性差、不易得到准确结果,导致检验结果不准。

1.3 如从标本留取方式的角度考虑,随机尿无疑是最具便利性,但由于随机尿尿量和内含物质的变异极大,因而必须校正其检测结果和报告形式,而 24h尿白蛋白总量其本身依然存在一定变异,而郭玮等报道[3]糖尿病患者中 24h尿白蛋白白昼之间 CV高达 42%。仅有少数将留取 24h尿液并报告尿白蛋白总量作为首选方式,而其他指南则明确无需留取 24h尿液标本。

2 判断阈值

2002年美国糖尿病协会发布的导则中将 24h尿白蛋白 ＞30mg/24h,随机尿白蛋白 ＞30ug/ml尿 Cr定义为微量白蛋白,这一判断简单易记,各个导则纷纷沿用。

2.1 尿白蛋白 (UA)定量通常以单位时间 (多用 24h)内UA的排泄量 (AER)表示;为尽量减少在不同时间内排泄量的差异,而提倡同时定量检测尿中肌酐,以两者的比值(ACR)来表示。由于定量方法尚不完善,对超标的标本还建议及时复查来决定临床干预。UA的定量方法虽从化学法进步到免疫法,以至高效液相法。质谱法以及尿液蛋白质组学等[4],但仍然存在许多问题而影响测定的准确性和测定结果的一致性和互通性。

2.2 对分析前各种因素对测定结果的影响重视不足 如个体间的生物变异、标本采集和储存期间 UA的变化、体力活动、发热、菌尿、以及女性月经期的影响等。

2.3 分析后的临床解释不同

2.4 UA存在多种不同的分子形式 经肾小球滤过与肾小管重吸收、氧自由基的作用、尿 PH值低于 4或高于 8时会引起白蛋白构型改变、内源性物质如钙、氯、铜等以及甲状腺素、脂肪酸。胆红素等可与白蛋白结合、药物可与之形成共价修饰、二硫键可使之共价结合为二聚体。糖尿病患者尿中出现糖化的白蛋白均对测定有重要影响。目前 UA定量尚无决定性方法、标准化工作组提出改进测定只是建议。实验名称提倡用“尿白蛋白”测定一词来代替尿“微量白蛋白”。提倡采集第一次晨尿、要比随机尿测定结果的变异要小。第二次的晨尿也可接受,但尚无依据证明其优于第一次晨尿。尿标本不能经过冰冻。UA在 2～8℃可稳定7d。但在冷藏前应离心去除沉淀物和组织成分。沉淀前需要冷冻,应冻存于-70℃。先将沉淀物离心去除。解冻的尿液应恢复至室温并充分混匀。冷冻和复溶对沉淀结果的影响尚未充分确定。测定结果要以白蛋白/肌酐比值方式报告。所用单位最好用该国或该地区所采用的国际单位制。否则临床上难以解释和评价。

3 结论

综上叙述、尿白蛋白参考物和参考检测程序尚无公认的标准、而临床检测究竟采用哪种方法,已待研究。任何一个常规项目中都存在着尚待解决的众多难题。日常的检验项目要实现准确沉淀并不容易。常规检验项目的研究与改进不容忽视。

1 李晓红,杨明.微量白蛋白尿与心血管疾病 [J].中华现代内科学杂志,2007,4(8):710-712.

2 王燕,李勇.尿微量白蛋白与冠状动脉病变的关系 [J].中华内科杂志,2007,46(12):981-983.

3 郭玮,吴炯,唐文佳,等.不同时段尿白蛋白在诊断早期糖尿病肾病损伤中的应用 [J].中华检验医学杂志,2009,32:1091-1095.

4 严静霞,裴华毅,子连英,等.尿蛋白定量沉淀方法及有关问题[J].国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,26:806-808.