余修龄,陈小华

晕厥是指各种原因所致的短暂的意识丧失。是临床上十分常见的多发病症,许多由心律失常引起。动态心电图 (Holter)在诸多无症状性心律失常的检测中具有重要的临床价值。我们对 202例不明原因晕厥患者进行了 24h Holter检查,以探讨 Holter在不明原因晕厥诊断中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文 202例均为 2002年2月—2010年2月我院就诊的青年学生晕厥患者。均有 1次或多次晕厥发作,患者都有短暂的意识丧失,突然发作,突然停止。其中,男 93例,女 109例,年龄 16～27岁,平均 22.5岁。

1.2 方法 入院后结合病史、体征、胸片、多普勒超声心动图、脑电图等辅检查,病人作 Holter前做 12导常规心电图,检查病因明确 125例 (61.8%),其中心源性 77例(38.2%)。心源性晕厥中重症病毒性心肌炎 4例,Q-T间期延长综合 3例。Holter采用美国生物公司的 century3000型 12通道记录盒及分析系统。

2 结果

Holter发现心律失常 174例 (86%),而普通心电图仅发现心律失常 75例 (37%)。晕厥患者动态心电图和普通心电图对比心律失常检出率比较,动态心电图对晕厥的原因的检测明显优于普通心电图。

在行动态心电图检查中发生晕厥 11例,其中 3例有窦性停搏 (2例停搏 3.6s,1例停搏长达 5s),3例有持续达 3s以上的室性心动过速,5例为室上性心动过速 (心室率均 ＞180次/min),1例既有达3s的窦性停搏又有短阵的室上性心动过速。在动态心电图检查中未发生晕厥,但有诊断心源性晕厥的间接依据 48例。心室率达 28～40次/min的窦性心动过缓 5例,有窦性停搏 ＞3s以上的 5例,有多源性室性期前收缩 11例,有多源的成对的室性期前收缩 10例,有短阵室性心动过速 (4～6个心搏)8例,有短阵频发的室上性心动过速 9例。心率变异性 (HRV)提示平 R-R间期标准差 (sDNN) ＜50为 11例,50～70之间 28例,80～100之间 22例, ＞100者91例。

3 讨论

晕厥发生的原因较多,可分为血管性、脑源性、心源性、血液成分异常性等几类。临床上常见到一些晕厥或反复晕厥的患者,其病因诊断较为困难,用 24h动态心电图检查是诊断心源性晕厥的有效方法。心源性晕厥是预后不良的重要危险因素[1],死亡率可达 20%～30%,非心源性晕厥的死亡率为 5%～10%[2]。因此,能否对晕厥病因进行快速、准确诊断,对患者的预后至关重要。Tnomas等报道 1512例晕厥患者中 20.5%经动态心电图查明了病因。本文经 24h心电图检查发生晕厥的病因与上述报道基本相符,由于普通心电图检查时间短,无即刻性,且为静态检查,因而对心律失常的检出率较低,而心源性晕厥常见原因为心律失常所致。对突发突停的检出最好方法是动态心电图。因其有连续和动态的特点,尤其可确定症状和心律失常的相关性。对窦性心动过速,各种传导阻滞、Q-T间期延长的检出率与普通心电图差异不大,而对窦性静止、快-慢综合征,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速动态心电图的检出率明显优于普通心电图。特别是有的患者普通心电图仅有单一或单源的心律失常。而动态心电图则发现有多种或多源的心律失常。这对判断预后,指导临床治疗有重要意义。

动态心电图检测发现,心律失常引起的心源性猝死并非总是由快速心律失常如室速,室颤引起,约 20%～25%心源性猝死是由缓慢心律失常,心肌无收缩或心肌电-机械分离引起。晚近用动态心电图监测心律变性,它是疾病危险度测定的较强的预测的单变量,是死亡的重要预测指标。

心率变异性减少的分析,副交感神经活性降低或交感神经活性增加都可降低心室纤颤的可能性。在心脏电生理检查心电向量暂无法开展的医院,动态心电图可以较及时准确地发现心源性晕厥的病因,即:心室率快≥180次/min或心室率慢≤30次/min,即可产生晕厥,这对指导临床治疗如选择合适的抗心律失常药物或安装永久性心脏起搏器,防止猝死以及在降低心源性晕厥患者的死亡率起重要作用。

文献报道,对诊断不明原因的晕厥,配合直立倾斜试验(TTT)有助于血管迷走性晕厥 (VVS)的诊断[3-4]。VVS是健康年轻人晕厥最常见的原因。其晕厥发作时,先有交感神经活性的激活,再有继发迷走神经的过度反应。DCG虽是诊断心律失常引起的心源性晕厥最有效的手段之一,但阴性时也不能完全排除心源性晕厥,必要时还需进行心内电生理检查,以期查明晕厥的潜在机制,并提供预防和治疗依据。

根据本研究观察结果,我们认为一些不明原因晕厥的发作与心律失常有关,快速对病人进行 Holter检查对不明原因晕厥的病因诊断仍然是一种有价值的工具。

1 Natelsoni BH.Intracranial hemorrhage,hypokalemia and electrocardiogram[J].Arch Neurol,2005:42:178-184.

2 CarolChen-Scarabell,TizianoM Scarabell[J].临床综述英国医学杂志中文版,2005,8(1):32-37.

3 李庚山,李莉,任自文,等.心脏猝死的防治建议 [J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(6):401-416.

4 任自文,吴宁,陈孟扬,等.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议 [J].中华心血管病杂志,1998,10(26):325-327.