应 奇,王毛毛,鲍 晶,田晓金

颅脑手术后常因减压或无法将骨瓣一期复位导致颅骨缺损,缺乏颅骨保护容易造成颅脑继发性损伤,同时因颅内压不稳定常引起头痛、头晕症状。颅骨缺损修补术是神经外科常见手术,术后并发症较常见,影响手术效果因素较多。我院 2001年 1月至2009年 11月共施行 65例颅骨缺损修补术,10例术后发生并发症。现回顾性分析这些并发症发生的相关因素,并总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组颅骨缺损患者共 65例,其中男 41例,女 24例,年龄 16～76岁,平均 46岁,颅骨缺损时间为术后 3个月至 1年。颅骨缺损原因:外伤性颅内血肿清除去骨瓣减压术 34例,颅骨粉碎性骨折去除碎骨 3例,高血压脑出血血肿清除去骨瓣减压术 24例,颅内肿瘤切除去骨瓣减压术 3例,颅骨肿瘤 1例。颅骨缺损部位及大小:额部 5例,额颞部 16例,颞部 38例,枕顶部 6例,左侧 28例,右侧33例,双侧 4例;缺损面积最大 14 cm×12 cm,最小3 cm×4 cm。修补材料:钛网及配套钛钉 18例,数字化成形钛网配套钛钉 47例。

1.2 手术方法 全部采用全身麻醉,沿原切口入路,切开头皮,分离颞肌与硬脑膜间隙,翻起皮肌瓣,小心剥离避免切开硬脑膜,以免造成脑脊液漏,硬脑膜有破损的严密缝合并修补硬脑膜,完全暴露缺损区骨缘约 1 cm,将已塑形好的钛网贴合骨窗,达到与骨缘紧密贴合,然后用 6～12枚钛钉固定于缺损骨窗边缘,并将硬膜层悬吊固定在钛网上以减少死腔,逐层严密缝合头皮,皮瓣下置负压引流管 2～3 d,术后 1～2 d常规复查头颅 CT。

2 结果

本组共 10例术后发生并发症(部分患者合并 2种以上并发症)。其中,硬膜下积液 4例,继发性硬膜外血肿 1例,继发性硬膜下血肿 1例,颅内血肿 2例,切口感染伴皮瓣坏死 1例,修补材料外露 1例,顽固性头痛 1例。

3 并发症相关因素分析

钛网颅骨修补术的目的不仅是为了防止脑组织再次损伤,保护脑组织,恢复颅骨的完整性及颅骨生理密闭性,保持颅内压力的稳定,而且在恢复患者原有外观、达到美观要求的同时缓解临床症状[1,2]。钛网使用简单,易于塑形,固定牢固,强度较高,组织反应较小,但其仍有并发症的发生[3]。发生并发症的相关因素有以下几方面。

3.1 皮下积液 是颅骨修补术后最常见的并发症。本组发生 4例。常见原因:(1)血性渗出和炎性渗出。因创面大或止血不彻底而渗血,组织创伤,特别是使用电刀后组织液化引起炎症反应,均是产生积液的因素[4]。(2)硬脑膜破损。由于手术损伤硬脑膜又未能很好地修补,术后脑脊液漏至皮下所致。预防的方法是术中仔细操作,避免切破硬脑膜,一旦发生脑脊液漏后应严密缝合,必要时使用生物蛋白胶、明胶海绵加固,将硬膜层悬吊固定在钛网上以减少死腔,关颅前彻底止血,放置负压引流管,术毕加压包扎。术后常规复查头颅CT,以便早期发现,早期处理。

3.2 继发性颅内血肿 继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严重的并发症,如未及时发现并处理可危及患者生命。故术后应严密观察病情。如有颅高压症时,应及时行头颅CT检查,及时手术清除血肿,若出血量少可行保守治疗。(1)本组发生继发性硬膜外血肿 1例。常见原因:①术中止血不彻底。②术前骨窗严重塌陷者,术后硬膜塌陷和钛网间悬吊撕裂硬膜,造成硬膜血管破裂。若出血量大,及时手术清除血肿,术后一般均可治愈;若出血量少,治疗同皮下积液。(2)继发性硬膜下血肿 1例。常见原因:①悬吊硬膜过深损伤皮质血管,导致硬膜下血肿。②硬脑膜破损后缝合修补不严密,皮下积血渗漏到硬膜下形成硬膜下血肿。因此,手术时悬吊不能过深,牵拉时不能用力过大,硬膜一旦破损应严密缝合修补,术后患者有颅内高压及相应临床症状时应复查头颅 CT,查找诱因,及时行血肿清除。若出血量不多,可行保守治疗,一般均可治愈。(3)脑内血肿2例,其中 1例由外院转入。常见原因:①在分离皮瓣时,牵拉皮瓣引起与皮瓣粘连的脑皮质血管破裂。②分离皮瓣时,硬脑膜破损并损伤脑组织。③骨窗压力过高,勉强植入钛网后压迫损伤脑组织,形成脑内血肿。预防方法:一旦切破硬膜并损伤脑组织时,应先彻底止血后再缝合硬膜。对于骨窗压力过高的患者,术中应尽量降低颅内压力。骨窗压力过高的常见原因:①术前脑积水未处理。②双侧颅骨缺损,术前骨窗饱满者,一侧修补后,压力传导使对侧骨窗压力过高。③麻醉插管不顺利者(不少患者有气管切开病史,增加插管难度)因缺氧并导致脑水肿。处理方法:应用脱水药物、过度通气等方法,并需耐心等待颅压降低,若效果不明显,可尝试行脑室穿刺引流部分脑脊液来降低颅内压。对于出现颅内血肿的患者,若出血量较多,应及时行血肿清除术并去除钛网;若出血量不多,可行保守治疗。

3.3 切口感染 切口感染为颅骨修补术较为难治的并发症,本组共发生 1例。常见原因:(1)术中无菌操作不严格。(2)局部皮缘或皮瓣坏死。(3)切口破损污染。当发生感染时,钛网成为异物,故抗感染治疗很难奏效,短时间不能控制者,需手术将钛网取出后再行抗感染治疗。待创面愈合后,择期再行修补术。

3.4 钛网外露 本组共发生 1例。常见原因:(1)切口感染。(2)皮缘愈合不佳。(3)钛网修补时边缘不整或上翘,压迫头皮后外露。治疗方法:如局部无明显感染时可将外露材料切除,用抗生素冲洗术野后缝合头皮,免去二次手术。若切口明显感染,则需将钛网去除,待创面愈合后再行修补术。

3.5 癫痫发作 本组共发生 3例,均为术前有癫痫病史,术后病情无变化,但因癫痫病灶不明确,均未行硬脑膜分离和癫痫病灶切除。原非癫痫患者未发现近期发生癫痫者。术后癫痫发作的常见原因:(1)术中游离皮瓣时牵拉过重,使大脑皮层受刺激。(2)术中电刀游离皮瓣和硬膜时停留时间过长,灼伤大脑皮层或切破硬膜时损伤大脑皮层。(3)骨窗较饱满,修补时钛网对脑组织起压迫作用,引起大脑皮层异常放电,诱发癫痫发作。预防的方法:术中操作轻柔仔细,电刀游离皮瓣的同时可滴水降温,对骨窗压力高者应尽量降低颅压后再行修补术。

3.6 顽固性头痛 本组共发生 1例,常因钛网局部刺激所致,一般可予以对症治疗和局部理疗。若为钛网固定脱落刺激局部软组织,则需重新手术固定[5]。

颅骨修补术是神经外科的常见手术,常有并发症发生,严重时可危及生命。通过对并发症相关因素的分析,可以引起临床对各种并发症的重视,从而采取有效措施,避免或减少并发症的发生,进而达到更好、更满意的治疗效果。

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:274.

[2]Cabraja M,Klein M,Lehmann TN.Long-term results following titanium cranioplasty of large skull defects[J].Neurosurg Focus,2009,26(6):E10.

[3]Martin MP,Olson S.Post-operative complications with titanium mesh[J].JClin Neurosci,2009,16(8):1080-1081.

[4]程家军 .136例颅骨修补后近期并发症的防治体会[J].承德医学院学报,1997,14(4):307-308.

[5]车善理,周南开,邓中锵,等 .颅骨修补术后并发症研究[J].重庆医学,2007,36(9):858.