常传领

我国农民工医疗保障制度的缺失与完善

常传领

农民工是我国现代化建设进程中出现的一种特殊群体，因其职业与身份的特殊性，他们的医疗保障成为国家亟待解决的现实问题，也是建立具有中国特色的社会医疗保障体系所面临的新课题。

农民工；医疗保障；制度

据国家统计局公布的数据，2009年全国农民工总量为2.3亿，外出农民工数量为1.5亿。另据统计，在浙江务工的外省农民工数量已超过1000万。农民工主要分布在制造业、建筑业、住宿和餐饮业、批发和零售业、居民服务业等重点行业，所从事的职业劳动条件差，事故发生多，疾病风险高，迫切需要医疗保障。另据山西晋中市工会的调查显示，全市106354名职工中，接触职业病危害因素人数达65004人，占总数的61.1%，其中2800余名患有尘肺病，而绝大部分都是农民工［1］。然而，在我国现今以身份为基础构建的医疗保障制度框架下，新型农村合作医疗制度尚不健全，城乡基本医疗保险不能对接，使得这些介于城乡之间、非农非城的“边缘群体”的医疗保障很大部分处于“真空”。有学者对南京市从事餐饮业的农民工做过调查，在被调查的326人中，166人(50.9%)有医疗保险，149人(45.7%)没有医疗保险，还有11人(3.4%)不知道自己是否有医疗保险［2］。如此现象凸显我国农民工医疗保障制度的严重缺失，亟待予以研究和完善。

一、农民工医疗保障制度的缺失

近年来，农民工医疗保障问题已经引起中央的高度重视，中央先后出台了一系列政策，如2003年国务院发布的《关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》，2006年国家劳动和社会保障部颁布的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，等等。与此同时，一些地方政府也出台了相应的办法，如2002年上海施行的《外来从业人员综合保险暂行办法》、2006年浙江实施的 《浙江省人民政府关于解决农民工的问题的实施意见》等，这些政策、办法对推行农民工医疗保障起到了重大促进作用，但距建立健全全国统一的医疗保障制度体系的目标相差甚远。况且，现有的政策、办法上下不统一，各地不协调。因此有学者提出，真正阻碍我国农村人口城市化进程的最大障碍并不是户籍制度，而是我国社会保障制度的不完善［3］。农民工医疗保障制度存在的问题，概括起来主要有以下几点：

第一，没有健全统一的法律制度。医疗保障事关公民的生命健康，是公民享有的最基本权利，国家应以法律形式加以规定并保证实施。当前农民工医疗保障立法严重滞后，没有一部体系完整、内容全面、覆盖社会全体公民的社会医疗保障法律。涉及公民医疗保障的最高文件莫过于中央、国务院的几个决定和意见，如《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发 ［2003］13号）、《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发［2006］5号）等。农民工医疗保障问题的严峻，如保障资金来源不稳定、企业不履行责任、劳动保障执法不严格等，都是相关法律制度缺失的表现。

第二，城乡医疗保障制度不衔接。我国实行农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险双轨制。一方面，农民工的户籍在农村，依据农村合作医疗制度的规定可以家庭为单位参加农村合作医疗。另一方面，他们在城镇务工，但享受不到城镇居民的各种医疗保障待遇，如果患病基本上要在户籍地定点医院就医。这种双轨制造成农民工要么自付路费回家看病，要么自付医药费就近治疗，两种选择都会增加农民工的经济负担。因此，相当部分的农民工不愿参保农村合作医疗。但这也没有提高农民工参加城镇职工基本医疗保险的比例，一是用工单位不愿在工伤保险之外再为农民工办理城镇职工基本医疗保险而增加缴费负担；二是农民工认为自己的工作不稳定，流动性强，说不定那天就回老家种地了，即使参加城镇职工基本医疗保险，因保险账户却不能与农村合作医疗对接，自己也不愿参保。

第三，缺乏有效的法制监管。依据《劳动法》以及国务院《社会保险费征缴暂行条例》的相关规定，基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工等。参加医疗保险是用人单位应履行的法律责任和义务，如《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定，用人单位招用外地农民工，应当到所在区、县的社会保险经办机构为其办理参加基本医疗保险手续。但许多企业尤其是私营和个体企业利用处于劳动力用工的需方市场的优势，不为农民工办理医疗保险。据有关调查显示，我国国有和集体单位参加医疗保险的农民工比例达78.3%，而私营和个体企业等单位的农民工参保率仅为8.5%。造成这种结果，一方面是由于农民工的法律意识低，不知自己有哪些法律权利，更不知如何获得法律保护。他们考虑到自己的工作机会难得、工资水平低、工作流动性大，单位不为其办理医疗保险也无所谓。而更重要的一方面是因法律制度的缺失，没有有效的监管。如果完全由企业单位自觉地履行农民工医疗保障的责任是不现实的，许多私营和个体企业单位的社会责任意识低，不愿为职工办理医疗保险而增加用工成本。

二、农民工医疗保障制度完善的建议

第一，国家出台基本法律法规，把农民工医疗保障纳入农民社会医疗保障或农民社会保障的基本法律或行政法规立法范畴，从原则上、制度上进行规范。包括医疗保障法律制度的指导思想、立法宗旨、基本原则、医疗保障体制、保障范围和适用对象、医疗保险的层次和类型、不同类型医疗保险的衔接和补充、医疗保险筹资制度、医疗保险费用总额的年度预算制度、医疗保险个人帐户的转移、医疗保障的监督、法律责任等。

第二，地方制定详细的实施办法。在医疗保障基本法律法规的基础上，各地方可以按社会经济发展的不同状况和社会各个阶层的不同承受能力，对医疗保障制度制定具体的实施办法。例如，可以按照城镇居民医疗保险（综合社会保险、大病医疗保险、劳务工合作医疗保险的统称）和新型农村合作医疗保险的“基础”模式、基本医疗救助和商业医疗保险的“补充”模式，对农民工的医疗保险进行系统的规划和设计。针对不同地域、不同行业、不同职业稳定性、不同年龄阶段的农民工，在具体规范设计上应提供不同层次的医保种类，增加其参保的选择性和灵活性。国家可以给每个农民工建立医疗保障终身账户，不论在哪个地方、哪个单位，凡是提取和缴纳的医疗保障资金，都要进入这个医疗保障帐户。同时，农民工医疗保险与农村合作医疗、城镇居民医疗保险可以按照一定条件和程序进行转移。

第三，强化用工单位的法律责任。强化用工单位的法律责任，既要明确参加和办理农民工医疗保险是其应尽的法律责任，又要明确规定用工单位缴纳农民工医保费的比例，如规定各类企业、民办非企业、参照企业参保的单位每月按当月全部职工工资总额的一定比例缴纳；规定国家机关、事业单位和社会团体招用编制外劳动合同制职工的，按职工个人缴费基数之和的一定比例缴纳。对用工单位不按规定缴纳农民工医疗保险费的或者欠缴农民工医疗保险费的，农民工发生的医疗费用应由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。

第四，加强医疗保障的监管。需要明确界定各级劳动保障行政部门（或人力资源部门）主管本辖区内的基本医疗保障工作，各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。劳动保障行政部门要加强劳动保障监察队伍建设，在农民工比较集中的乡镇(街道)建立相应的劳动保障监察组织，建立健全劳动保障监察机制、信息系统和农民工投诉举报中心，公开投诉电话，认真受理农民工举报投诉，完善劳动保障违法行为举报奖励办法，对侵犯农民工医保利益的行为依法严厉查处。

第五，加大农民工的法制教育。农民工自我保护的法制意识低，通过宣传教育可以帮助其了解有关政府政策和法律制度，使其有目的、有意识地行使和保护自己的合法权利，履行自己的法定义务。农民工流出地和流入地的政府部门都应给予政策和财政上的扶持与支持，通过宣教以提高农民工医疗保障的法制意识。

[1]梁成虎.农民工面临严重职业病威胁 [N].山西晚报，2004-09-16.

[2]宋静等.农民工参加医疗保险影响因素的调查研究[J].社区医学杂志，2010(1).

[3]樊小钢.二元社会保障制度是农村人口城市化的最大障碍[J].农村工作通讯，2004(9).

D922.182.3

A

1673-1999（2010）16-0026-02

常传领，男，安徽寿县人，法学博士，杭州师范大学（浙江杭州310036）讲师，西南政法大学民商法学博士后，研究方向为经济法、民商法。

2009年浙江省社科联研究课题“农民工医疗保障法律问题研究”（项目编号：2009B31）；中共浙江省委政法委员会、浙江省法学会2010年度法学研究课题“浙江省农民工医疗保障的现状调查与制度设计”（项目编号：2010NC06）。

2010-07-13