孙俊华 袁义强 刘怀霖 于力 郭应先 王瑞敏 孙运

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的重要方法，目前冠状动脉内支架已广泛用于临床。支架明显地改善了经皮冠状动脉成形术(PTCA)引起的急性血管闭塞及再狭窄［1］，冠状动脉长病变的支架治疗一直面临着高风险、高再狭窄率的问题［2］。药物涂层支架的临床应用大大降低了冠状动脉支架术后再狭窄的发生率，但是对其用于治疗冠状动脉前降支长病变的报道尚少。随着药物洗脱支架临床试验结果的陆续公布，应用其治疗冠脉慢性弥漫性长病变可能是最好的方法之一。我院在2009年4月至2009年12月对46例冠心病前降支慢性弥漫性长病变患者置入雷帕霉素药物洗脱支架，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 冠状动脉前降支长病变患者46例中男38例，女8例，平均年龄(58.0±6.3)岁;其中不稳定性心绞痛22例，稳定性心绞痛8例，急性心肌梗死稳定期16例;合并症:糖尿病16例，高血压病26例，高脂血症16例;前降支长病变患者46例中双支病变28例，单支病变18例;其中高危病变22例。术前狭窄程度为(87.9±6.5)%;血管直径(3.0±0.75)mm，病变长度为20～45mm，平均(25.2±7.8)mm。

1.2 方法 术前常规服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。按常规支架置入方法:46例前降支长病变均用2.5mm×20mm球囊预扩张，支架释放压力(13.0±1.5)大气压(atm)，扩张时间(12.0±2.6)s;支架释放一般只扩张1次，需要再次扩张时，支架球囊在原位比初次提高1～2atm进行扩张。置入支架的长度为(26.7±5.1)mm，支架直径为(3.0±0.2)mm。其中1个雷帕霉素长支架覆盖病变36例，前降支病变＞28mm10例置入2个雷帕霉素支架，支架重叠2～3mm左右，并用高压成形。药物涂层支架和普通支架同时置入同一患者不同血管病变13例。术后常规使用抗血小板药物及冠心病治疗药物，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少6个月。观察手术成功率、术中和术后的并发症、术后临床随访6个月期间的心血管事件和6个月后复查冠脉造影和运动平板试验。

1.3 结果 冠状动脉前降支长病变患者46例共置入雷帕霉素支架56个，手术均成功，术后造影示:病变残余狭窄(3.5±2.8)%，支架展开良好，覆盖病变完全，无夹层，血流TIMI 3级。随访6个月患者心绞痛症状消失43例，运动平板试验阴性，无心脏事件发生，运动耐量增加6例。所有患者6个月后行冠状动脉造影均未见前降支长病变药物涂层支架后血管再狭窄。

2 讨论

由于冠状动脉长病变支架术后再狭窄发生率高，影响冠脉支架对冠状动脉长病变治疗的长期疗效。有报道冠状动脉病变＞20mm时，支架术后再狭窄的发生率随支架长度的增加而呈正比增长［3］，且认为普通支架治疗长病变是支架术后再狭窄的独立危险因素［4］。病变血管的直径、部位、撕裂、多个支架及支架重叠等也是引起冠状动脉支架术后血管再狭窄的因素。前降支病变再狭窄率高于回旋支与右冠状动脉，同时有动物实验模型也表明前降支动脉病变是支架术后再狭窄的独立预测因素［5］。Cypher plus+支架就是将雷帕霉素利用特殊工艺涂层于支架上，使药物在30 d内缓慢释放80%，覆盖了细胞增生最主要的阶段，在90 d内药物完全释放，生物相容性好，避免血栓。不引起血管的炎症反应。是纯粹的细胞抑制剂雷帕霉素，有抑制细胞增生和抑制炎症反应双重作用机制。抑制细胞过度增生同时允许正常内皮化。是细胞周期抑制剂避免了由于毒性机制而引起的组织坏死。从而在再狭窄高峰期抑制纤维组织增生和平滑肌细胞的迁移及增殖。并且有均匀的药物释放平台，出众的支架输送系统。显著降低了摩擦阻力，易通过长病变及迂曲病变。我们共对46例冠脉慢性弥漫性长病变患者置入56个支架，均获成功。手术操作中应注意:使用小球囊扩张避免血管损伤，所选支架应尽可能与血管直径相符;尽可能高压扩张，使其充分贴壁;支架支撑力强但柔顺性差，不宜放置在血管弯曲处。王东琦等［5］建议对于血管迂曲者置入前适当成型以利支架顺利通过迂曲病变，并于术后充分抗凝。随访期内无再次心脏事件发生，近期的临床效果是满意的，长期的疗效有待进一步观察。

药物涂层支架的出现不仅可以避免血管扩张后的冠状动脉弹性回缩、负性血管重塑，而且可以局部传递抗增生或免疫抑制药物抵抗内膜增生，而达到预防支架内再狭窄的作用。雷帕霉素是一种大环内酯类药物，它与细胞周期调节蛋白相互作用，抑制细胞G1和S1期之间的分裂，可有效抑制新生内膜的的增生，从而有效降低了冠状动脉支架术后再狭窄发生。

本文应用雷帕霉素涂层支架治疗前降支长病变患者46例，术中、术后效果良好，无并发症发生，6个月后冠状动脉造影随访结果未见再狭窄，故该药物涂层支架对于前降支长病变的治疗和支架后再狭窄的预防有良好的临床效果，同样对其他冠状动脉长病变的治疗和支架术后再狭窄的预防也有重要意义。但是本文样本尚少，还有待进一步观察。

［1］陈宝霞，刘传木，张明哲，等.经皮冠状动脉内成形术与冠状动脉支架的临床应用.河北医药，2003，25(11):830-831.

［2］Kastrati A，Schomig A，Elezi S，et al.Predictive factors of restenosis after coronary stent placement.J Am Coll Cardiol，1997，30:1428-1431.

［3］Kobayashi Y，De Gregorio J，Kobayashi N，et al.Stented segment length as an independent predictor of restenosis.J Am Coll Cardiol，1999，34∶651-653.

［4］Bauters C，Hubert E，Part A，et al.Predictors of restenosis after cornary stent implatation.J Am Coll Cardiol，1998，31:1291-1293.

［5］Hausleiter J，Sebastion M，Li AN，et al.A porcine coronary stent model of increased neointima formation in the left anterior descending coronar.Journal of cardiology，2002，91:614-619.