李凤臣

结肠癌合并肠梗阻是普外可常见的急腹症,为闭襻性肠梗阻,易并发肠坏死、穿孔。目前对右半结肠癌伴梗阻患者,施行右半结肠切除、回结肠一期吻合术,已形成共识,而左半结肠癌并肠梗阻的手术尚有争论。我院自 2005年 3月至2009年 12月通过术中结肠灌洗后行一期吻合术治疗左半结肠癌伴梗阻 42例,术后无吻合口漏发生,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 42例,男 23例,女 19例;年龄 33～78平均 59.2岁;所有患者均符合等完全或不完全性低位肠梗阻表现。术前均经腹部 CT、纤维结肠镜等发现左半结肠占位,术前立位腹部平透、平片检查支持为低位肠梗阻。梗阻病史1～4 d,无感染性休克及严重心、肺疾病。癌肿部位：横结肠左半部及结肠脾曲 7例,降结肠 11例,乙状结肠 20例,直乙交界处 4例。术前术后病理诊断：腺癌 37例,其中高分化腺癌 10例,中分化 19例,低分化 8例,黏液腺癌 4例,未分化癌1例。 Dukes分期：B期 15例 C期 25例,D期 2例。

1.2 治疗方法 患者入院后禁食、支持疗法,持续胃肠减压,纠正水、电解质紊乱和低蛋白血症,及早应用抗生素;术前行清洁灌肠。术中依据梗阻以上肠段积液滞留情况行术中行梗阻近端肠管减压、顺行结肠灌洗,其操作方法：切开近端将管送入肠腔吸引粪便,再经回肠末端插管至盲肠,用大量 40℃左右温生理盐水灌洗肠腔直至灌注液至清亮,同时加用适量庆大霉素针和甲硝唑反复灌洗。远端切缘超过肿瘤边缘 5 cm,切除肿瘤近端水肿严重、血供可疑的部分肠壁,但切除结肠的长度不超过全结肠的 2/3;尽量使用吻合器行侧端吻合术,保持吻合口两端肠管血运良好,无张力。移除灌洗管并于留置针眼处 8字缝合。修剪断肠壁,移除肿瘤并行无张力 I期吻合。吻合口附近处置胶管引流一根,关腹后行常规扩肛。术后应用有效抗生素,维持水、电解质酸碱平衡并术后加强外科营养支持,注意纠正贫血、低蛋白血症。1周内每日扩肛 3次,无明显引流物则可拔除引流管。

2 结果

本组 42例患者一期吻合术均获成功,无吻合口漏和无死亡病例。术后出现并发症 8例(19.05%),其中切口感染 5例,肺部感染 1例,腹腔脓肿 1例,切口裂开 1例,均经积极处理后痊愈。1例因高龄、体质较差,一期切除吻合术后行近端结肠造口术,2个月后闭瘘。

3 讨论

左半结肠癌伴肠梗阻是普外科常见的急腹症之一,结肠梗阻为闭袢性梗阻,肠管积粪多、压力高,极易导致肠缺血、坏死及穿孔,严重的大肠杆菌性腹膜炎导致全身感染中毒,水电解质紊乱休克而死亡[1],故应按急症手术,在条件允许的情况下,最好选择既能解除梗阻又尽可能对癌肿进行根治性手术方式。梗阻后近端肠管高度扩张并伴有不同程度的水肿,粪便大量堆积,细菌含量高,结肠蠕动恢复慢,张力高,对吻合不利,行一期切除吻合术处理不当易于发生吻合口瘘及腹腔脓肿。由于左半结肠肠壁簿,肌层不发达,血运不良,边缘动脉分支属末梢血管,损伤时可造成肠壁血运障碍,结肠纵肌薄弱并形成三条结肠带等均对吻合口产生不良影响,吻合口漏的发生率相对较高[2]。有结肠梗阻者,结肠胀大,肠壁变薄,易在游离中损伤肠管,粪便污染和肿瘤播散,彻底快速而无污染的肠减压术是结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证[3]。回肠造口可降低术后吻合口近端的粪便负荷,改善吻合口血运,有效降低吻合口张力,并使其处于相对无菌状态下生长,促进吻合口的愈合[4]。进行一期手术首先应合理把握好适应证,按照“上空、口正、下通”的吻合原则[1]。术后足量联合应用抗生素防治感染的发生并通过支持疗法增强患者的抵抗力。完善术前的准备,纠正高危因素,术中认真、细致操作,彻底肠腔减压、灌洗,正确判断肠管情况及严密的吻合口缝合可明显降低病死率,延长生存率,改善患者生活质量[4]。本组 42例患者一期吻合术均获成功,无吻合口漏和死亡病例,术后出现并发症 8例,并发症发生率 19.05%。对于左半结肠癌伴梗阻的治疗应选择急诊手术。对于左半结肠癌伴肠梗阻患者,只要选择适宜的患者,并经积极地术中肠道灌洗、围手术期处理,一期肠切除吻合术是安全可靠可行的。

[1] 徐靖.结肠癌梗阻一期切除吻合 144例临床分析.中国肛肠病杂志,2006,26：21.

[2] 孙备.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价.中国普外基础与临床杂志,2006,13(1)：103.

[3] 于安伦,于金明.热疗的临床应用进展.国外医学,肿瘤学分册,2000,23(4)：235.

[4] 孔长保.左半结肠癌伴肠梗阻一期吻合临床分析.中国实用医药,2010,5(6)：100.