石敏 何万军 周亮 张俊哲 梅帅虎 张钰华

甲型H1N1流感［influenza A(H1N1)virus infection］2009年3月首先在墨西哥出现，目前已蔓延全球，危重症和死亡病例增多［1］。我科自2009年11月起收治危重症患 儿4例，病情凶险，进展迅速，现将其临床表现、诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例患儿中男1例，女3例。年龄2～13岁，其中＜5岁3例(2岁有2例，岁1例)，1例为13岁学龄儿童，近4月，皮肤反复出现脓疱疮，未正规治疗，未愈。1例病前有轻咳、流涕20余天病史。2例既往体健。2例患儿所就读学校及幼儿园有大量发热、轻咳病例，2例无类似发热患儿接触史。发病前均否认H1N1型流感患儿接触史，均未进行流感疫苗接种。

1.2 诊断标准 依照卫生部分布发的甲型H1N1诊疗方案第3版，出现以下情况之一者为危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能不全;④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

1.3 检测指标及方法 取鼻咽拭子标本，冰壶保存立即送湘西自治州病控中心，采用实时逆转录核酸扩增聚合酶链反应(RT-PCR)进行甲型(H1N1)流感病毒RNA检测。试剂全由中国疫病控制中心提供，操作按试剂盒说明进行。4例患儿均为阳性，分别于病程第10天、第21天复查。

2 结果

2.1 临床表现 4例患儿起病均为流感样症状。①发热:4例均发热，病初1例体温未测，3例热峰达39℃ ～40℃，热程持续6～14 d;②呼吸道症状:4例均咳嗽，少量痰液，加重时均有呼吸困难;③消化系统症状:均无呕吐腹泻，2例3 d未排大便，腹胀;④泌尿系统症状:浮肿，尿少1例;⑤神经系统症状:抽搐1例，1例年长儿童诉头痛，2例出现精神萎糜，嗜睡;⑥血液系统:2例出现颜面苍黄。

起病至临床症状加重时间为1～4 d，病初发热，轻咳，精神反应尚可，加重时表现为持续高热、咳嗽加重，气促、抽搐、浮肿、尿少，可见三凹征，发绀，双肺闻及湿啰音，呼吸音降低，心率增快，肝脏增大。一旦出现上述症状，病情迅速恶化。出现Ⅰ型呼衰及其他多脏器功能不全。

2.2 脏器功能 4例患儿均有4个以上脏器功能受损，最多5个脏器受累。

2.2.1 呼吸系统 4例患儿均以肺脏广泛严重病变为突出表现，3例合并胸腔积液(其中1例气胸)，1例出现Ⅰ型呼吸衰竭，离氧下动脉血氧分压最低48 mm Hg(1 mm Hg=0.133KPa)，动脉血氧饱和度60%左右。

2.2.2 循环系统 4例患儿均有心率增加，2例出现心力衰竭，1例合并浮肿、尿少，患儿血压增高160/105 mm Hg。

2.2.3 血液系统 3例贫血，其中1例为极重度溶血性贫血，溶血危象，2例中度营养性缺铁性贫血，其中3例血小板减少，2例骨穿提示，缺铁性贫血，2例骨髓象显示有感染存在，1例骨穿示:溶血性贫血并缺铁性改变，并感染存在。

2.2.4 消化系统 1例合并中毒性肠麻痹，1例腹水少量，4例均有不同程度肝功能受损，表现为肝酶增高，1例胆红素轻度增高。

2.2.5 泌尿系统 1例合并急性链球菌感染后肾小球肾炎，表现为浮肿、尿少、高血压及严重循环充血，2例均有不同程度肾功能受损，表现为肌酣、尿素氮增高，血 -微球蛋白增高。

2.2.6 神经系统 3例神志清楚，但精神反应差，1例抽搐，浅度昏迷继续2 d。

2.3 实验室检测结果

2.3.1 血常规 白细胞计数正常2例，白细胞计数降低1例(2.2×109/L)，白细胞计数明显增高1例(60.3×109/L);中性粒细胞均增高为0.68～0.81，血红蛋白3例降低，(82～14 g/L)，红细胞平均体积下降2例，血小板减少者3例，最低达44×109/L。

2.3.2 酶学指标 2例丙氨酸转氨酶(ALT)异常，最高528 u/L，2例天冬氨酸转移酶(AST)，血清肌酸激酶(CK)、血清肌酸激酶同工酶(CKMB)增高，最高分别为2100u/L、215u/L、104u/L，4例乳酸脱氢酶(LDH)增高，羟丁酸脱氢酶(HBDL)增高，最高分别为799u/L、766u/L。

2.3.3 肾功能指标 2例出现肾功能受损，最高肌酐(Cr)204umol/L，尿素(12.8 mmol/L)，血 -微球蛋白 10.18 mg/L。

2.3.4 合并感染证据 4例均作血培养，1例为链球菌属，3例耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，1例胸水培养为肺炎链球菌，4例痰培养阴性，4例C反应蛋白(CRP)均增高(33.13～57.96 mg/L)，2例血沉增快，最高56 mm/H，4例均作PPD试验为阴性，肺炎支原体抗体阴性。

2.3.5 1例患儿抗O 181 Iu/ml增高，补体C3＜0.0583 g/L，明显降低。

2.4 X线胸片 4例患儿双肺均有广泛受损害，表现为大片状高密度影，3例合并胸腔积液，从发病至出现病变时间3～5 d，进展快。

2.5 B超 4例心脏B超未见异常，2例肝脏增大，实质回声偏强，1例双肾实质回声偏强，腹腔少量积液。

2.6 1例脑脊液结果 常规微红，微浑，无薄膜，潘迪氏弱阳性，五管糖 ＞50%mg，细胞数10500个/mm3，白细胞42个/mm3，生化正常，墨汁染色阴性，脑脊液培养无菌生长。

2.7 机械通气参数 1例患儿行无创持续气道正压(CPAP)通气，呼气末正压(PEEP)5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度60%。

2.8 其他治疗 4例患儿均给予磷酸奥司他韦并联合两联抗生素治疗，小剂量激素(甲泼尼龙2-4 mg/(kg·d))，静滴丙种球蛋白1 g/(kg·d)2 d，1例溶血危象患儿分别输入洗涤红细胞0.5u共6次，口服铁制剂，辅以改善肺微循环药物。

2.9 转归 4例患儿咽拭子H1N1核酸均转阴，转阴时间最早为起病的12 d，最长为起病的18 d。4例均治愈，复查胸部X光照:2例炎症基本吸收，未遗留肺间质改变，1例左侧胸腔包裹性积液，1例右侧胸膜增厚，病情好转，恢复良好出院。

3 讨论

甲型H1N1流感是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，人群普遍易感，主要表现为流感样症状，多数患者病情较轻，但少数病例病情严重，进展迅速，病死率高。因此，早期识别危重症病例并及时治疗是降低病死率的关键［2］。

湘西自治州为土家族、苗族、白族、汉族聚集地，经济及医药卫生条件相对落后，我们报道的4例危重患儿，均来自偏远农村，年龄＜5岁3例，1例咳嗽20余天病史，1例反复皮肤脓疱疮史，病初均未正规治疗。根据国内外有关甲流H1N1危重病例研究结果和我科防治经验，＜5岁，有基础疾病的患儿为危重症的高危因素，但亦可发生在健康儿童。

我科收治的4例危重患儿中，持续高热6 d以上，病情加重在病程第2～4天，表现为呼吸困难，紫绀，肺部闻及湿啰音，呼吸音降低，伴有心率增加，肝脏增大、浮肿、尿少、抽搐，溶血危象等。X线胸片见双肺广泛病变，合并胸腔积液。

积极综合治疗:(1)对普通给氧不能改善的低氧血症患儿，尽早予无创机械通气，密切监测血气分析及临床表现，雾化吸入复方异丙托溴胺加氨溴索溶液，定期吸痰，保持呼吸道通畅;(2)早期足量使用磷酸奥司他韦75 mg/(kg·d)，分两次服用);(3)合并细菌感染，美国报告36例死于H1N1危重病患儿中10例合并细菌感染，以革兰阳性球菌为主［3］。我科收治的4例患儿，血培养3例为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，1例为链球菌属，1例因左侧脓气胸，胸腔穿刺抽出少量脓性胸水，培养为肺炎链球菌，均为球菌，与美国报道相符。炎症因子CRP、ESR、外周血中性粒细胞均增高，均支持合并细菌感染，积极选用二联有效抗生素。(4)防治心衰，对气促、双肺湿啰音增多，心率明显增快，肝脏肿大、浮肿、尿少患儿，予强心利尿，扩血管治疗。(5)纠正贫血，3例有缺铁性贫血，予补充铁制剂，1例因严重感染导致微溶血患儿，分次输入洗涤红细胞。(6)免疫治疗:4例患儿均予静脉滴注丙种球蛋白，小剂量激素3～5 d。

甲型H1N1流感危重患儿病情凶险，进展迅速，病死率高。因此，为了降低湘西州少数民族地区儿童发病率，特别是降低危重症发病率，必须加强小于5岁的农村儿童甲型H1N1流感疫苗接种及防控工作，同时注重针对合并营养性缺铁性贫血儿童的早期治疗。早发现，早诊断，早期综合治疗，是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键。

［1］CDC.Suiveillance fa Rediatvic deths associated with 2009 pandemic influenza A(H1N1)viras infenction-united States.April-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，59(34):941-947.

［2］曲东，任晓旭，王菲.甲型H1N1流感危重患儿5例临床特点分析，中国实用儿科杂志，2009，24(12):923-925.

［3］CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)-United States，May-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(38):1071-1074.