杜雪平 武 琳

（北京市月坛社区卫生服务中心 北京 100011）

据世界卫生组织报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万。目前，慢性病已经成为全世界几乎所有国家成人的最主要死因。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。慢性病病程长，治愈率低，复发率高，一旦发展，治疗费用很高。随着我国慢性病患病率和死亡率的不断上升，居民对治疗慢性病的需求和利用不断增加。这种需求与利用成为卫生费用过度增长的重要因素，我国每年因慢性病造成的各种经济损失和医疗费用高达数百亿元。

一、社区卫生服务具有综合性、连续性、可及性特征

社区卫生服务按公平原则向所有社区居民提供生命全周期的健康维护，服务的重点对象是医疗保健需求高的人群，特别是患有慢性病的病人。由于其服务方式灵活与方便，使得慢性病病人能够得到连续、便捷的治疗和照顾，对疾病的治疗非常有利。此外，社区规范的慢性病治疗和管理，不仅可以减少直接医疗费用的发生，而且还可以节省间接费用。

社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低慢性病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法。慢性病管理的实质就是疾病三级预防的具体落实，即疾病危险因素的干预；疾病的早期发现、早期诊断、早治疗；减少并发症的发生，降低致死、致残率。国际国内防治经验表明，社区慢性病综合防治是行之有效的方法。

二、充分发挥社区慢性病管理功能

月坛社区卫生服务中心自1995年开展社区卫生服务工作以来，始终将危害大、费用高的慢性病防治工作放在重要位置，通过十多年不间断的努力，总结了一套行之有效的慢性病管理规范和工作流程，使慢性病知晓率低、治疗率低、控制率低的现象得到明显改变，减少了并发症的发生，从根本上控制了医疗费用的过快增长。

（一）规范慢性病管理，减少并发症的发生

在参照各种指南的基础上，我们制定了具有本中心特色的、可操作性强的7种慢性病管理规范，规范内容涵盖了慢性病社区筛查、诊断、危险因素评估、管理随访内容及要求等，同时细化了转诊指标、转诊路径，规范健康档案的书写。运用各种评价指标，强调质量控制。一方面提高全体医护人员的专业技术水平，依托三级医院的技术力量，不断强化专业技术培训，正确贯彻慢性病管理规范，使全科医生成为真正让病人信任的健康卫士；另一方面，充分利用社区卫生服务贴近群众、方便群众的特点，医患之间相互信任、相互配合，增加慢性病患者的依从性，提高慢性病的管理率、治疗率和控制率。据统计，月坛社区卫生服务中心参加慢性病社区试点的医保病人，其门诊费用的85%发生在社区卫生服务机构。

控制慢性病，降低医疗费用，不是一味的用便宜药来降低费用，靠的是严格按照慢性病管理指南来规范进行慢性病治疗和干预，靠病人的良好依从性、疾病的控制率来减少并发症的发生，从根本上减少医疗费用的发生。

（二）坚持预防为主的原则

社区卫生服务的基本原则之一是“坚持预防为主，综合服务，健康促进”。社区卫生服务生命全周期健康管理中有一项重要工作内容就是周期性健康体检，即根据不同年龄段、性别,选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康检查，进行疾病筛查，早期发现慢性病相关危险因素，针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案及健康生活方式指导，将慢性病控制在第一、第二阶段。即单纯不健康生活方式和心理阶段及生物学指标异常阶段，此时机体尚未出现器质性病变，病情多可逆，以较少的经济投入获得较大的健康回报，符合成本—效益原则。

（三）积极开展非药物治疗

药物治疗是我们对付疾病的重要手段，有举足轻重的作用，但也不能忽视与之几乎同等重要的非药物治疗。因为在影响健康的因素中大多属于心理因素和生活方式不良因素，因而在慢性病的防治中，应该特别重视非药物治疗。实践证明，饮食、运动等非药物治疗手段可有效控制慢性病的病程，并且降低治疗费用。非药物治疗主要是针对患者及高危个体存在的可改变危险因素，采取相应的健康措施，帮助慢性病患者建立良好的生活方式，包括饮食控制、运动治疗、保持良好的心理状态等。非药物治疗除了人力成本外，几乎没有其他成本，是社区卫生服务在慢性病规范管理中所采用的重要手段，也是相比三级医院医疗费用明显减少的重要原因之一。目前开展非药物治疗存在一些困难：缺乏简便实用的工具和量化标准，病人依从性差，长期养成的生活方式很难改变等。为解决这些困难，我们充分发挥社区团队的作用，利用社区医务人员与患者长期接触所形成的相互信任、相互了解的关系，采用知己能量仪、食品模具、饮食建议表等工具反复宣教，取得明显疗效。为了支持非药物治疗，北京人社部门首次将“知己能量”监测纳入医保报销范围，从政策上支持了社区卫生事业的发展。

（四）重视居民整体健康认知水平的提高，授人以鱼不如授人以渔

慢性病具有病因相似、起病隐匿、无明显症状、很难早期发现等特点，其发生发展与生活方式、文化程度、健康信念息息相关。为此我们针对全人群制定健康管理计划，分别采取健康教育、健康促进活动及其他方法对健康人群、高危人群和患病人群进行有针对性的健康干预活动，提高全人群整体健康认知水平和全民健康文化能力。即个体能够获得处理和明白基本的健康信息和为作健康决定所需要的服务程度。对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育，目的是提高患者对慢性病的认识,增加依从性，通过改善不良的生活方式和行为,降低疾病危险因素水平,延缓并发症的发生，降低致残率，提高生活质量，减轻个人、家庭和社会的负担。要调动患者的积极性，使其能够自觉执行健康计划，并且教会其自我监测，自我管理。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时实时调控。例如糖尿病患者，通过健康教育使其了解糖尿病的基础知识和治疗目标要求，饮食、运动干预的具体措施和方法，学会正确注射胰岛素。针对每次血糖波动情况，能够自行调整饮食和运动，明确定期随访和规律治疗的重要性，从而获得更好的治疗效果。

（五）社区信息化是慢性病规范管理的重要手段

建立一套科学的社区卫生服务运行和管理机制是扎实开展社区慢性病管理工作的前提和保障。社区信息化已成为由传统社区向现代社区转型的推进器。社区信息化的价值在于同传统的社区管理和服务方式比较，实现了多方面的革命性变革，如管理和服务理念、手段、方式、运行机制、绩效等，避免了慢性病管理中存在的大量人群管理数据丢失、数据无法统计分析、缺乏量化考核指标及重复工作等弊端。通过慢性病信息化管理,初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化,取得了明显成效。

医疗保险的目的是为广大参保人员提供基本医疗保障，社区卫生服务是为全人群提供健康维护。在今后的工作中，二者必须相辅相成，共同发展，为社区全人群的健康提供保障。