青干班课题组

合肥市新型农村合作医疗实施情况调查报告

青干班课题组

合肥市新农合制度实施以来，经历了试点、全面实施，到城乡一体阶段，取得了良好的成效，同时在筹资机制、新农合保障水平、农村医疗卫生服务能力建设、对医疗机构的监管、管理体系和服务等方面仍存在一些问题，针对这些问题，建议建立易行、低成本的筹资机制，改善乡村医疗条件，加强对定点医疗机构监管,提高管理机构的管理水平。

合肥市 新型农村合作医疗 城乡一体医保 政策建议

为全面了解合肥市新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）实施情况，推动新农合不断完善。合肥市委党校第36期青干班第四组分赴我市及三县卫生部门、部分乡镇走访调研，广泛听取县、乡、村干部和参合农民意见和建议。从调研的情况看，合肥新农合制度健康运行，是政府得民心、卫生得发展、农民得实惠的“惠民工程”，同时，一些突出问题和薄弱环节也应予关注。

一、基本情况及成效

合肥新农合制度从2003年开始探索至今，可分三个阶段。第一，试点阶段。2003年，肥西县率先成为全省10个新农合村试点县之一。2004年，肥东、长丰两县开始在部分乡镇试点。第二，全面实施阶段。2006年，肥东、长丰两县相继成为全省试点县，从而使新农合全市三个县全面推开（合肥市四个城区农民参加城镇居民医疗保险），逐步建立起了较为完善的新农合管理、运行机制和服务体系。第三，城乡一体阶段。2009年，长丰县在全省率先探索城乡统一的居民合作医疗制度。今年底三县将全面实行。

1.参合农民稳步增加。2006年，合肥参合农民198.12万人，参合率为农村常住人口的84.16%。到2010年，全市农民实际参合人数226.83万，覆盖农业人口226.76万及长丰县2.55万城镇居民，按农业人口计算，参合率为98.92%。

2.筹资标准逐年提高。新农合基金实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2003年试点时，筹资标准为人均仅30元，其中个人承担10元。2006年筹资标准为人均50元，2010年提高到人均150元，其中农民个人承担费用也由10元提高到30元，国家、省、县补助由40元提高到了120元。农村合作医疗制度的保障能力明显增强。

3.农民受益程度逐步提高。截至今年上半年,全市参合农民累计受益104.3万人次，其中共住院补偿6.7万人次。同时，农民还可在村卫生室、乡镇卫生院及县医院享受门诊报销。从2006年到2010年，报销封顶线由3万元提高到10万。人均补偿比例由29%提高到45.21%，其中，农村五保户的补偿比例达到55%以上。农民住院次均报销费用由898元提高到1971.7元。参合农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。

4.管理运行逐步规范。经过近8年的探索，三个县普遍建立了“政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与”的管理运行机制。形成了以县为单位统筹、个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。建立了财政代收、专户储存、专账管理、经办机构审核、封闭运行的基金管理机制和公开、透明的监督管理机制。信息化建设加快，三县新农合信息管理系统实现与省级新农合信息平台、辖区所有乡镇卫生院及近70%的村卫生室信息平台联网运行，并与所有市级定点医疗机构全部开展网上即时结报。

5.走出城乡居民合作医疗一体化新路子。2009

年,长丰县在全省率先合并城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险，实现“七个统一”，即统一机构名称、统一组织实施、统一交费标准、统一交费时间、统一补偿待遇、同一办理合作医疗卡、统一办理资金补偿一卡通。新建的城乡居民合作医疗，由卫生部门统一管理，县“新农合办公室”更名为“城乡居民合作医疗管理中心”，整合了管理资源、节约了行政成本，有效避免了部分人群（如农民工和农村中小学生）重复参保参合、重复筹资交费、重复申领报销等问题，为今后城乡医保制度的统筹奠定基础。肥东、肥西正按照长丰模式将于年内全面实现并轨。

6.促进了基层医疗卫生机构事业发展。以新农合的实施为契机，2007年启动了市农村卫生服务体系“民生工程”。截至今年9月份，三县105所乡镇卫生院有69所，689所村卫生室全部经过了“民生工程”标准化建设，市本级共投入建设资金1332.5万元。今年又着力推动乡村医疗卫生机构建设标准化、乡村卫生服务管理一体化、农村卫生管理信息化“三化”建设，出台了“三化”建设标准。全市乡村卫生院和村卫生室的基础条件和服务能力得到较大改善。

二、存在的问题

1.缺乏长效低成本的筹资机制。筹资水平低，工作难度大。每年还是突击式的宣传筹资，时间短、任务重、群体大、人员素质参差不齐，需要工作人员挨家挨户筹资，成本过高。

2.新农合保障水平有待提高。虽然近两年新农合筹资标准大幅提升，补偿水平逐年增长，但与农民的期望值和实际需求仍有差距。同时，患重大疾病的群众在本县域范围内医疗机构无法确诊治疗而转诊省、市大医院就医，自付费用高，难以从根本上解决医疗费用负担过重的问题。

3.农村医疗卫生服务能力建设仍需加强。尽管全市乡镇卫生院、村卫室的基础条件有了较大改善，但仍难以满足农民就医需求。由于人员的编制和待遇不能保障，专业医务人才引不进、留不住，医务人力资源严重匮乏。村医养老保险问题也没有解决，基层医务人员的积极性难以调动。新医改实行“药品零差价销售”和“按目录范围用药”，乡镇卫生院、村卫生室的收入大幅减少，有的卫生室每月只有200多元，而正常开支都要500至700元，而相关补助政策目前尚未落实，部分村卫生室入不敷出。一半以上的参合农民不得不舍近求远，选择条件好的上级医院就医，医药费用负担增加，也给新农合基金支出带来了压力。

4.对医疗机构的监管难度大。一些医疗机构存在着不规范的医疗行为。尤其是县外医疗机构，县里缺乏监管手段。目录外用药现象严重，导致次均住院费用上涨较快，控制难度大，影响了参合人员受益，影响到合作医疗资金的使用效果和效率。部分乡镇卫生院和县级医院存在不合理检查、门诊转住院等的现象。此外，对意外伤害调查难度大，运用虚假票据套取补偿的时有发生。

5.管理体系和服务有待完善。目前市级还没有专门的机构，没有编制、专人和专项经费，管理薄弱。三县虽已经成立了专门的经办机构，但相对于点多面广的新农合，以及一体化的城乡居民合作医疗监管服务工作，力量已显不足。例如肥东县新农合机构编制16人，实际到位12人，涉及87万参合农民和县内外众多医疗机构，特别是实行城乡统一的合作医疗后，服务参合的居民将达到100万，每年住院有6、7万人，审核监管等任务重。乡（镇）基本没有编制，基本是乡（镇）医院兼职。管理服务效率和质量需要进一步提高。比如，参合农民受偿时间长的要3到4个月，短的也要1月，特别是外出务工人员受偿时间过长，往往从受理到拿到钱至少要4个月的时间。

三、政策建议

1.进一步加大宣传，建立易行、低成本的筹资机制。逐步完善新农合宣传长效机制，提高农民的健康风险意识、互助共济意识，继续扩大农民的参合率。让广大参合农民充分了解报销程序、比例、惠及面、转院手续等各环节的程序和优惠条件，减少认识上的误区和偏差。完善新农合补偿公示工作。在筹资机制上，可借鉴外地有效做法，改变集中突击收缴方式为常年经常性定点收缴方式；改变上门收缴为滚动式预缴费制度或代扣代缴机制，对于外出务工人员进行账户筹资、网络筹资等方式，减少筹资成本。同时，对筹资标准同时保持一定时期的稳定性、体现社会公益性。

2.进一步改善乡村医疗条件，提高乡镇卫生院的医疗水平。仅仅减轻医疗负担尚不能参合农民（包括城乡居民）医疗保障问题，还必须完善必要的医疗服务体系。要继续推进农村卫生服务“民生工程”和全市乡村医疗卫生机构“三化”建设。特别是抓好国家实施 《农村卫生服务体系建设与发展规划》的机遇，进一步加大投入，要改善医疗设施和服务设施，尤其是乡镇、村卫生院（站、室）。适当加大对村卫生室的补助标准，解决好村医的社会保障等待遇问题。尽快出台鼓励专业医务人才向基层流动的政策，推动各级医疗机构的技术服务向基层延伸。每年要安排一定的经费，对基层医护人员实施定期强化培训，开展职称评定。形成基础设施完善、服务质量提高、医疗资源整合的村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院的三级医疗服务网络体系。使农民常见病不出乡镇，大病不出县，确保“新农合”高效运转。

3.加强对定点医疗机构监管，确保参合农民的合法利益。进一步规范定点医疗机构的服务行为。严格定点医疗机构的准入和退出机制，提高对定点医疗机构的监督水平，完善考核奖惩制度。对各级新农合定点医疗机构新农合工作定期或不定期进行监督检查和考核，对考评不合格的坚决取消其定点医疗机构资格；对有其它违规违纪行为的要进行严肃查处，不断规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长和门诊病人转住院，确保参合农民的合法利益。

4.加强管理机构能力建设，不断提高管理水平。按照统筹城乡居民医保统一管理的趋势和架构，完善市、县和乡镇管理机构，落实相关编制，优化整合经办机构人员，降低管理服务成本，提高新农合管理服务水平，提高基金使用效率。加快和完善新农合信息化建设步伐。采取多种形式加大对各级合管办和定点医疗机构经办人员的政策和业务技能培训，提高新农合管理人员和经办人员的整体综合素质。不断规范管理，优化办事流程，提高工作效率和服务水平。

责任编辑：马俊

2010-11－26

课题组成员：合肥市委党校第36期青干班学员——瞿辉（执笔）、杜莉、江晓春、陈峻、赵生文、郑志明、周祖亭、李良、倪修寿、章白宇、阚明、张美灵。