夏昕晖， 何 莉， 王固新， 张东方， 孙 旋

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年5月—2010年1月31 例行PCNL手术治疗的无肾积水肾鹿角型结石患者为研究对象， 其中男16 例， 女15 例；年龄18 ～69 岁，平均47.7岁。其中单侧肾结石25例， 双侧肾结石6例。结石均充满肾盂肾盏， 直径＞3.0 cm， 无肾积水。主要表现均为腰背部酸胀、隐痛等不适， 伴有患侧肾区叩击痛， 实验室检查示肉眼或镜下血尿， B超及腹部X线片+静脉尿路造影 （KUB+IVU）检查提示肾鹿角型结石。

1.2 手术方法 全身麻醉下， 患者取俯卧位， 患侧腹部垫高， 清洁消毒术野， B超实时定位下确定结石位置， 在B超引导下， 在患侧11肋间和12肋缘下与腋后线到肩胛下线之间的区域穿刺至肾上盏，建立经皮肾盂通道， 通过穿刺针针鞘引入0.35斑马导丝。退出针鞘后， 用筋膜扩张器依次扩张至F24， 退出筋膜扩张器，置入 F24COOK可撕开鞘。顺鞘置入F22WOLF肾镜， 观察结石位置、大小及与肾盂肾盏关系后， 在电视监视下置入瑞士EMS-Ⅲ碎石机， 超声联合气压弹道碎石术+取石钳取出或加压冲洗出碎石。术中注意肾中后盏和输尿管上端残石。碎石、清石完成后顺行置入F5 ～F7双J管，术毕再保留F16肾造瘘管1 根， 妥善固定。常规留置双J管4周， 留置肾造瘘管4 ～7 d。术后2周左右复查KUB， 如有残石， 可再次从原造瘘管进镜碎石或取石。如术中出血明显， 视野不清， 应及时中止手术， 放置肾造瘘管二期取石， 不必强求一次将结石全部取净。若造瘘引流液较红， 可经造瘘管注入0.9%氯化钠溶液约20 ～60 m l并夹闭造瘘管30 ～60 min， 一般能达到有效止血目的。对于保守治疗无效患者， 则及时行超选择性肾段动脉栓塞治疗。

2 结果

本组患者全部行Ⅰ期单通道PCNL，手术均顺利完成， 无一例中转开腹手术。术中出血量35 ～250 ml， 平均170 ml。手术时间为35 ～180 min， 平均 （62.3 ±20.6）min。25例一次取净结石、 3 例两次取净结石、 3例残留结石患者术后经体外冲击波碎石 （ESWL）治疗。术中、术后无严重并发症发生。术后KUB显示结石取净28 例， 3 例残留碎石3 ～6 mm， 1个月后复查KUB， 结果提示结石排净。总取净率为100%。22例患者术后出现发热， 经抗生素加用甲硝唑及糖皮质激素治疗后体温很快转为正常。20 例术后并发出血， 18经输血等保守治疗治愈， 2例经介入治疗痊愈。及时发现2例患者术后肾造瘘管脱落重新留置成功。1例出现重度感染， 给予泰能、泼尼松、丙种球蛋白等治疗3 d后患者症状得到控制。患者肾造瘘管留置5 ～10 d， 平均 （4.0±2.2）d；平均住院时间 （7.5±4.6）d。随访3个月无患侧腰和 （或）腹部疼痛不适或肉眼血尿等。

3 讨论

PCNL是处理肾脏铸型结石、肾盂内≥2 cm结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有效的安全的微创手术， 已经成为该类结石治疗的首选[1]。Feadbetter和Johannson于1976年最早开始应用， 具有手术时间短、结石清除率高、疗效满足、相对微创等特点。由于建立F28 ～F36的通道， 易出现难以控制的大出血， 增加了患者的创伤， 对于一些老年患者， 手术的危险性大。随着气压弹道超声联合碎石术（EMS）/钬激光等新型碎石手段的应用及碎石效率和技术的提高， 出现了微创PCNL， 筋膜扩张仅至F14 或F16， 具有创伤更小、安全性提高、患者恢复快、不影响劳动等优点。但微创PCNL取石困难， 尤其是对＞3.0 cm的肾鹿角型结石取石时间长， 术后残石率高， 常需要建立2 ～3个通道以便清石， 从而增加手术风险。为了安全， 经皮肾镜建立通道常选择在肾中下盏， 经皮肾镜建立通道在肾中盏时， 常因肾中盏分为前后二盏而无法清除另外一个中盏的结石；经皮肾镜建立通道在肾下盏时， 又常因肾鹿角型结石巨大，碎石后结石碎片流进输尿管上段而无法清除结石。巨大无肾积水鹿角肾结石 （＞3 cm）治疗棘手， 目前的治疗主要采用多通道、 Ⅱ～Ⅲ期经皮肾镜下碎石和开放手术， 对肾功能的损坏较大， 乃至肾切除，术后患肾易出现肾功能不全， 且治疗周期长、费用高。术后残石率高。

本研究改良了PCNL方法， 采取Ⅰ期单通道， 通过上组肾盏建立F24 通道的PCNL， 结合瑞士 EMS-Ⅲ碎石机碎石、清石， 在巨大无肾积水鹿角型肾结石碎石后， 容易进入肾脏的各个小盏和输尿管上段， 从而极大降低手术后残石率。该方法通道大小适中， 方便清石， 对患者的创伤小， 加上瑞士EMS-Ⅲ碎石机碎石的高效率， 使术后的残石率极大降低。该术式是目前治疗巨大鹿角型肾结石最有效和安全的术式。但由于肾上盏很靠近胸膜， 故行肾上盏穿刺时容易损伤胸膜， 术后出现血气胸， 应引起术者注意。术后严密观察患者的通气情况。

瑞士EMS-Ⅲ碎石机碎石清石系统采用气压弹道碎石或超声碎石， 使结石碎解成细砂状， 再通过负压吸引系统立即将碎石吸出体外， 即碎石和清石同时进行，由于微创腔镜的放大作用， 加上碎石片的及时清除， 因此手术视野清晰， 避免了结石残留和局部损伤， 并减少手术时间。

采取Ⅰ期单通道PCNL治疗巨大无肾积水鹿角型肾结石应注意： （1）尽管术前使用抗生素， 尿培养无细菌生长。巨大鹿角型肾结石内常藏有大量 “石菌”， 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率为0.25% ～1.00%。引起感染的原因主要有：患者自身因素， 包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并感染， 如肾盂内感染或结石的炎性核心等。手术因素， 术中泌尿系黏膜损伤、 肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用不当和术后引流不畅等。 （2）术后患者几乎均有不同程度的出血， 但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后血尿多能控制。严重出血比例为0.5%～3.0%[2]。出血的原因主要有：患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、 糖尿病、血管病变等。局部的损伤， 多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿刺及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成。合并感染时出血也相对难以控制。 （3）肾盂穿孔的原因是穿刺时深度未把握好。碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤， 冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率为2.0%， 小的穿孔在术后24 ～48 h会自行愈合。但术中发现穿孔后应该注重控制手术时间， 术后通畅的引流至关重要[3]。 （4）肾造瘘管对于肾脏引流、保护肾功能很重要， 并且为再次手术取石保留通道。但肾造瘘管的脱落还是时有发生， 已形成窦道的肾造瘘管的脱落， 如发现及时， 可以直接重新留置， 再次手术时可以避免重新穿刺， 减少患者的痛苦及经济负担。假如窦道闭合， 结石排尽， 双J管引流足够， 不必强行重新留置肾造瘘管， 但如需再次取石， 则需要重新穿刺。目前许多学者认为， 对于肾盂内单纯的、术后无结石残留、积水少的患者可不必留置肾造瘘管[4]。 （5）避免胸膜的损伤。采用B超实时定位下穿刺， 取第11肋间穿刺时可见胸膜上下移动非常清楚， 一般不会误伤。同样肿大的脾脏也能轻易的区分开来， 很少损伤。

Ⅰ期单通道PCNL是近年来开发的新技术， 是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的理想方法， 值得临床推广应用。虽然有一定的并发症， 但经过预防或准确及时地处理， 疗效确切可靠。肾上盏入路单通道PCNL治无肾积水肾鹿角型结石具有效率高、肾石取净率高、肾损伤小、并发症少等优点， 是治疗无肾积水肾鹿角型结石较理想的方法。

1 杨忠新， 李风， 余治海， 等.经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗复杂肾结石32例分析 [ J] .中 国 误 诊 学 杂 志， 2009， 9（19）：4731.

2 SrivastavaA， SinghKJ， SuriA， etal.Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy：arethereanypredictivefactors?[ J] .Urology， 2005， 66 （1）：38-40.

3 McDougallEM， LiatsikosEN， DinlencCZ，etal.Urinarylithiasisandendourology：percutaneousapproachestotheupperurinarytract[ M] .8th edn.London：Saunders， 2002：3320-3360.

4 TefekliA， AltunrendeF， TepelerK， etal.Tubelesspercutaneousnephrolithotomyinselectedpatients：aprospectiverandomizedcomparison[ J] .IntUrolNephrol， 2006， 12：1623-1628.