张振华 蒋先镇

中南大学湘雅三医院泌尿外科，湖南 长沙 410000

1 临床资料

本组患者8例,男6例,女1例；年龄38～57岁,平均47岁；8例均为同种异体肾移植术后。以“肾移植术后输尿管支架管无法拔出”就诊。术前均无结石、痛风、骨病、慢性肠炎及慢性尿路感染史,供者肾无结石。术后均用环孢素A、霉酚酸酯、糖皮质激素、小苏打治疗,未发生严重的排斥反应及感染。

2 诊疗方法

2.1 诊断：患者均行肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)、B型超声波、螺旋CT检查。KUB及CT均显示输尿管支架管肾盂端附着结石,而B超所示为移植肾内结石,且无肾积水征象。彩色超声波均显示移植肾形态、大小正常,动静脉血流正常,无排斥迹象。

2.2 实验室检查结果：包括：(1)血清检查：钠、钾、氯、钙、磷、碳酸氢盐、尿酸、肌酐；(2)尿液检查：尿常规、尿pH值、尿培养；(3)24h尿定量分析：尿量、钠、钙、磷、尿酸、肌酐。结果显示,8例患者均有明显的高尿酸血症、高尿酸尿症及低pH值尿现象。尿常规示尿白细胞++～+++，提示尿路感染。余各项指标无明显异常。

2.3 治疗方案：(1)8例患者均给予口服针对泌尿系感染药物治疗。（2）8例患者均采用以枸橼酸钾钠颗粒10克口服,每天3次,饭后半小时服用。用药早期隔天测尿pH值,并依据尿pH值调整剂量,使尿pH值维持在6.5～7.0后维持。（3)对于有明显高尿钠、高尿钙的患者,改用枸橼酸钾溶液治疗,并监测血钾水平。(4)嘱患者禁食动物内脏及酒类,限食鱼、肉类,少食菠菜,并嘱其多饮水,保持尿量不少于2L/d,全部患者予低钠饮食。(5)全部患者继续使用肾移植术后常规用药。

2.4 随访办法：一月后复查尿常规、肾-输尿管-膀胱平片(KUB)、B超(每位患者复查时,均为同一位医师,同一台B超机和X线机器),和上次检查结果对比。

3 结果

4例患者肾-输尿管-膀胱平片(KUB)、B超显示输尿管支架管结石完全消失。2例患者输尿管支架管结石明显减小。此6例患者均在膀胱镜下顺利拔出输尿管支架管。2例患者输尿管支架管结石无变化，再次试行在膀胱镜下拔管仍无法拔出。完善术前准备后行经皮肾镜术拔出输尿管支架管。

4 讨论

临床上同种异体肾移植术后肾移植术后输尿管支架管结石较为少见。文献报道0.5%[1]。但这是一个非常棘手的外科并发症。输尿管支架管结石可以导致输尿管支架管无法拔出，如果强行拔出支架管可以导致输尿管损伤，严重者可以导致输尿管撕脱。也可导致支架管堵塞而进一步造成移植肾肾功能受损。关于移植肾结石的成因,可能的原因有：（1）输尿管支架管作为异物留置体内造成尿路感染，并会造成结石附着。（2）持续存在的甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢不正常、磷缺失[2]。(3)术前患者均有不同程度的血尿酸增高,术后体内已蓄积的大量代谢产物,包括尿酸通过移植肾排泄,而尿液多呈酸性,易导致尿酸析出,形成结石；肾移植术后输尿管支架管结石一般为尿酸结石为主的混合性结石。对于肾移植术后输尿管支架管结石一般不主张使用体外冲击波碎石治疗,因为结石表浅，能量聚焦不理想。另外还可能诱发排斥。故我院针对肾移植术后输尿管支架管结石不使用体外冲击波碎石治疗。我们对8例肾移植术后输尿管支架管结石患者进行了药物溶石治疗。结果表明,6例患者使用药物溶石治疗后输尿管支架管顺利拔出。2例行经皮肾镜拔出。2例药物溶石治疗无效的患者治疗前KUB平片示结石密度稍高，提示含钙结石成分较多。这也可能是保守治疗差的原因。最新的研究表明,对此类患者应用枸橼酸钾镁合剂效果更好。

临床上同种异体肾移植术后输尿管支架管结石较为少见。处理起来非常棘手。应根据相关影像学检查初步了解结石成分，先应用药物溶石保守治疗。用药物防治肾移植术后输尿管支架管结石结石具有安全、高效、痛苦小等许多优点,也可以最大限度保护移植肾的功能。而枸橼酸盐是人体三羧酸循环中的代谢产物,属生理性物质,应该成为治疗时的首选药物。药物治疗无效时，应及时行外科手术治疗，以免结石造成梗阻损伤移植肾的功能。

[1]Said MT,Abomelha MS,Al Otaibi KE,Orkubi SA,Kourah MA Shaaban AA.Urological complications of cadaveric renal transplantation.Saudi J Kidney Dis Transpl 10：36-40,1999.

[2]Leapman SB,Vidne BA,Butt KM,Waterhouse K,Kountz SL.Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation：a case report and review of the literature.J Urol 115：129-132,1976.