汪菊萍，刘原杰，吴 迪

(重庆市公共卫生医疗救治中心 400039)

近年来，常遇到一些虽规律治疗但效果不佳且又因痰菌阴性而无法获得药敏结果的患者;即使以后培养是阳性，但明确耐药谱所需时间较长，有报道指出该项检查用时高达50～60 d[1]。为有效治疗上述病例，很好地控制肺结核患者的传染性，作者自2007年12月至2008年12月对本院住院初治肺结核患者药敏结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重庆市公共卫生医疗救治中心2007年12月至2008年12月住院治疗肺结核患者102例。入选条件:符合肺结核初治诊断标准[2]，按痰或纤支镜灌洗液分枝杆菌培养阳性，并按照《全国结核病细菌学检验规程》进行异烟肼(INH)、利福平(RFP)、利福喷汀(RFT)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、对氨基水杨酸纳(PAS)、卡那霉素(KM)、左氧氟沙星(LFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫异烟胺(1231T H)、力克肺疾(DPC)11种抗结核药物的敏感性测定。其中男72例，女30例。年龄12～73岁，平均42.8岁。

1.2 方法 (1)改良罗氏培养基及药敏试验用培养基均由本医院检验科根据结核分枝杆菌操作规程自制。(2)培养:调查病例均以晨痰、纤支镜灌洗液或刷片用4%NaOH液消化0.5 h后接种于改良罗氏培养基37℃恒温培养获得，2～8周出现阳性菌落后涂片，经抗酸染色确认为结核分枝杆菌后进行药物敏感试验。(3)药敏试验:用绝对浓度间接法。抗结核药物分别为:INH、SM 、RFP、EMB、KM、PAS、DPC、RFT、1321TH、CPM、LFX。常用药物的实验浓度:INH(1，10)μg/m L，SM(10，100)μg/m L，RFP(50，250)μg/m L，EMB(5，50)μg/m L，PAS(1，10)μg/m L，KM(10，100)μg/m L，RFT(50，250)μg/m L，1321TH 25 μg/m L，DPC(0.1，1)μg/m L，CPM(10，100)μg/m L，LFX(0.5，5)μg/m L。(4)质控方式:每次药敏试验均用结核分枝杆菌H 37RV标准株作对照，进行质量控制。

2 结 果

2.1 102例患者中，全部敏感56例，耐药者 46例，总耐药率为45.1%。耐药结核分支杆菌耐各药的频度及排序:病例中耐单药率以RFP、RFT、SM 、INH 4种药物较高。DPC、EMB、PAS、KM、1321TH、CPM、LFX的耐药率较低。各药耐药情况及耐药顺序分别见表1及图1。

图1 各药物耐药比例

表1 各药耐药情况

2.2 耐 2药率 同时耐 RFP、SM 者占14例，占 13.7%，耐INH、RFP 12 例(11.8%)，INH 、SM 8 例(7.8%)，INH、EMB、RFP、EMB各3例(2.9%)。耐2药顺位由高到低依次为 RFP+SM ＞INH+RFP＞INH+SM＞INH+EM B(RFP+EMB)。

2.3 耐3药及4药率 耐3药和4药情况及百分率为HSR(INH+RFP+SM)7例(6.9%)，S RE(SM+RFP+EMB)3 例(2.9%)，HSE(INH+SM+EMB)2例(2.0%)，HSRE(INH+SM+RFP+EMB)2例(2.0%)。耐HSR最多，耐 HSE及耐HSRE相同。

3 讨 论

资料显示，初治患者耐药率为45.1%，高于有关报道[3-4]，与王稳才等[5]报道的相近。本组病例耐药率高，其原因可能与以下因素有关:(1)本院收治初治病例多来自边远贫困山区及低收入人群，且多由既往住院患者介绍而来，原发性耐药率高;(2)不排除含有少部分隐瞒或隐藏的获得性耐药。

耐单药频度显示，RFP、RFT耐药率均较高，其次是SM，再次是 INH，而EMB、DPC、PAS和 TH1321的耐药率较低;LFX也出现耐药，与有关报道比较有差异[6-7]。因为氟喹诺酮类(FQs)药物作为广谱抗生素，临床广泛应用于治疗各系统的感染，是治疗社区获得性肺炎及泌尿系统的首选药物。尤其是近年来FQs不规范广泛应用于结核病治疗，存在于结核专科和非结核专科随意使用FQs的现象，使得FQs耐药增加。

耐多药率显示，不同药物组合的初治耐药率以 RS、HR、RSH组合较高;耐药性的发生更趋向于对INH、SM、RFP等主要一线抗结核药耐药，更趋向于对多种药物同时耐药，尤其是对RFP、INH、SM 同时耐药的 MDR-TB发生率较高。证明耐药与药物使用频率有相关性。

以上结果提示对于结核患者的治疗管理尚不十分规范，不规则化疗、滥用抗结核药等问题仍然严重，应引起相关部门的重视。建议切实加强对肺结核患者的归口管理和治疗，加强结防机构与综合医疗机构的合作，充分发挥三级防痨网的督导作用[8]。在临床用药方面，对于疑似肺结核患者，予以抗炎治疗时，应避免选用有抗结核作用的抗生素;在化疗方案制订上，应严格遵守早期、联用、规律、适量、全程的原则。虽然INH、FRP的耐药率较高，但因其具有较强的杀菌作用且耐药稳定性不强，因此，首选含INH、FRP在内的 3、4种以上敏感药物组成化疗方案，防止盲目逐个加药，避免“单药综合征”的不良后果。同时，应根据实验室提供的数据制订合理的临床治疗方案，减少获得性耐药菌的产生和流行，降低结核患者的消耗，使患者早日康复。

[1]廖传玉，蒋克珉，高万.痰分支杆菌快速培养和药敏试验分析[J].临床肺科杂志，2005，10(1):115.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(1):70.

[3]刘宇红，姜广路，赵立平 等.第 4次全国结核病流行病学抽样调查——结核分支杆菌耐药性分析与评价[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(4):224.

[4]林辉，刘洁，陈林，等.重庆市 2003～2006年肺结核病耐药情况分析[J].第三军医大学学报，2008，30(12):1183.

[5]王稳才，刘道恒，张喜平.136例初治肺结核药敏结果分析[J].临床肺科杂志 ，2008 ，13(5):643.

[6]李秋艳.左氧氟沙星治疗结核分支杆菌耐药分析[J].中国现代药物应用，2009，39(13):108.

[7]肖和平.结核分支杆菌耐氟喹诺酮类药物的严重性及其特点[J].结核病健康教育，2008，2(26):283.

[8]范春，刘英，汪清雅，等.重庆市复发涂阳肺结核患者的初治化疗情况分析[J].重庆医学，2007，36(3):243.