陈义洲,黄慧颖,叶镜岳,李守军

(1.华南农业大学兽医学院,广东 广州 510642;2.惠州农业学校,广东 惠州 516023)

肿瘤疾病在中老年犬中较常见,据统计犬口腔肿瘤占所有肿瘤的6.8%左右[1-2]。恶性口腔肿瘤会导致患犬口腔溃烂出血,牙齿松动脱落,而一些体积较大的肿瘤会引起患犬吞咽困难等症状。国外对犬口腔肿瘤的治疗报道较多,而国内相关的报道较少。随着国内老年犬的数量越来越多,口腔肿瘤的发病率也越来越高,因此对犬口腔肿瘤研究的深入认识也就显得越来越重要。本文通过对一例犬口腔纤维瘤性龈瘤的手术治疗进行总结,为犬口腔肿瘤的诊断和手术治疗提供参考经验。

1 基本情况

苏格兰牧羊犬,雄性,约5岁,体重 20 kg,正常免疫。主诉:半年前发现患犬喂食固体食物有渐进性吞咽困难,流涎,有时口腔分泌物带少量血丝;饮水时吞咽正常,患犬食欲旺盛,大小便正常,精神状态良好。2个月前患犬曾因同一位置的口腔肿瘤而进行常规手术切除,但术后2个月肿瘤复发且体积增大。

2 临床检查

患犬体格偏瘦,精神状态良好,可视黏膜颜色正常,毛细血管再充盈时间正常,体表淋巴结检查发现颌下淋巴结稍肿大,听诊心肺音未见异常,腹部触诊柔软未见异常。口臭,流涎,嘴角周围毛发被口腔分泌物弄湿,面容出现轻微变形。镇静后口腔检查发现左上颌骨后部靠近咽处有一肿块,触诊肿块质地较硬,粉红色,表面有破损。肿块分为大、中、小3叶,最大的大小为4 cm×3 cm×2.5 cm,根部与第一臼齿,第二臼齿处的牙龈相连,离上颚中线约为2 cm,离牙龈约为1 cm,第二臼齿已完全被肿瘤所遮盖(见图1)。

3 特殊检查

术前进行X线摄片检查,包括胸部和头部右侧卧位,胸部和头部背腹位。胸部X线片未发现有肿瘤转移到肺的迹象,头部X线检查牙齿及牙槽骨未见异常。血常规检查提示患犬轻微脱水,其他未见异常。肝肾功能检查及尿常规检查均未见异常。

图1 钳夹处为患犬口腔肿瘤

4 手术过程

麻醉前用药包括阿托品、止血敏、安络血、甲硝唑及地塞米松。用舒泰50对犬进行诱导麻醉,用异氟醚对患犬进行维持麻醉。为防止血液和液体进入下呼吸道,在咽部围绕气管插管放置1～2块纱布以吸收液体(唾液、血液、冲洗液等)。患犬仰卧保定,用5mL注射器代替开口器撑开口腔,充分暴露肿瘤,术部位常规消毒。先用高频电刀切除大部分肿瘤组织以暴露肿瘤根部,确定肿瘤所在的准确位置。离肿瘤根部约0.5 cm处用高频电刀分离口腔、硬腭的黏膜,结扎并剪断颚小动脉。用骨膜剥离器分离齿龈黏膜后使用手动骨锯、电钻、骨凿切除肿瘤及肿瘤累及的上颌骨(条件许可时最好用摆锯),生理盐水冲洗手术创面,用明胶海绵填充止血。结扎并剪断面小静脉的分支,剥离临近脸颊和唇的黏膜制造足够大的黏膜瓣来闭合缺损,使齿龈和颚黏膜处于无张力的状态。将唇黏膜、齿龈黏膜和颚黏膜准确对合用可吸收线间断缝合在一起。术后取出咽部的纱布,并对咽部进行抽吸,当出现正常的吞咽反射才能将气管插管拔出。拔出时动物头部处于一个稍低的位置,插管气囊应稍微膨胀时拔出,以便将手术形成的血凝块排出。

5 术后护理

术后常规消炎止痛,8～12 h后可给予饮水,24 h后可给予流质食物[3-4]。给患犬戴伊丽莎白头套以防止其抓挠伤口。术后密切观察患犬是否出现贫血、鼻瘘管、感染、溃疡以及手术缝合处开裂等情况。

6 肿块病理切片

对切除的肿块进行病理组织学检查,可见大量的纤维细胞呈旋涡状排列,纤维细胞分泌的胶原基质,纤维母细胞,血管内出血,肿瘤表面可见正常的上皮细胞,部分地方黏膜上皮溃疡形成(见图2)。确诊为纤维瘤性龈瘤。

图2 肿瘤病理切片,H.E.染色,400×

7 术后恢复情况

术后7 d患犬能正常进食及饮水,流涎情况消失。口腔检查切口愈合良好,未发现任何并发症。

8 讨论

最常见的犬口腔恶性肿瘤为磷状上皮细胞瘤、黑色素瘤和纤维肉瘤。黑色素瘤是最常见的恶性肿瘤,占犬所有口腔肿瘤的30%～40%。磷状上皮细胞瘤为犬第二多发的口腔肿瘤。纤维肉瘤占犬口腔肿瘤的10%～20%。常见的良性肿瘤有棘皮瘤性龈瘤、骨化纤维瘤、纤维瘤性龈瘤和成釉细胞瘤。纤维瘤性龈瘤在犬中是最常见的良性口腔肿瘤。而在猫中,口腔肿瘤比较少有,只占猫所有肿瘤的3%。猫的口腔肿瘤很少为良性,其中磷状上皮细胞瘤是猫最常见的口腔肿瘤,占所有口腔肿瘤的60%[5]。

口腔肿瘤常用的治疗方法有手术切除、放射疗法、化学疗法和多种方法的联合应用[6]。单纯的放射疗法和化学疗法不能对口腔肿瘤起到根治的作用,通常需要进行手术切除,Julia Wallace[4]在1992年提出常规外科切除手术不能根治原发性恶性肿瘤或累及上颌骨的良性肿瘤,反而可能引起肿瘤的重新迅速生长。上颌骨切除术是用手术的方法将部分或单侧甚至双侧的上颚骨切除,是最常用的治疗上颚良性以及恶性肿瘤的方法,有时也是某些上颚骨折,难根治性颚骨感染的最好选择。

本病例患犬经病理切片最后确诊为纤维瘤性龈瘤。纤维瘤性龈瘤产生的具体原因不明,一般认为与遗传因素、免疫因素、激素因素、性别、年龄以及品种因素有关。有文献指出纤维瘤性龈瘤多发于大于6岁的犬[7],有些品种犬容易发生口腔肿瘤,如拳师犬、德国牧羊犬、戈登寻猎犬、可卡犬、贵宾犬、德国短毛波音达犬、柯利犬、英国古代牧羊犬和魏玛拉娜犬。犬的纤维瘤性龈瘤相当于人的外周性牙源性纤维肿瘤(peripheral odontogenic fibroma,POF),只是纤维瘤性龈瘤在犬中很常见,而POF对于人而言很罕见[7]。

纤维瘤性龈瘤通常包围着牙周韧带生长,一般先在牙龈处被发现,牙齿可能有由于肿瘤的生长而发生的移位。病初患犬对此不会感觉到明显的异样,随着肿瘤的生长,则会看到嘴角流血,进而影响进食。纤维瘤性龈瘤不会侵蚀周围组织,也没有转移性的倾向。理论上这些肿瘤生长缓慢且不会侵蚀周围组织,这时不建议对其进行手术。但是当肿瘤太大严重影响犬的进食而又没有别的放射治疗设备时则应选择手术治疗以尽快解除患犬的痛苦,本病例即是属于这种情况。对于纤维瘤性龈瘤仅仅切除表面的肿瘤组织是不够的,因为纤维瘤性龈瘤是牙源性肿瘤,包围着牙周韧带生成,单纯切除很难把累及的牙周韧带也切除,除非把相关的牙根一并切除,否则很容易复发,且生长的速度比未切除时更快。本病例就曾进行过常规手术切除,并没有把相关的牙根一并切除,术后2个月复发,这与文献报道的一致[4]。彻底的做法是在切除肿瘤组织的同时切除部分受肿瘤累及的上颌骨。

后部上颌骨部分切除术中如何充分止血是非常关键的,也是手术能否成功的重要因素,因为手术部位的血管非常丰富,很容易损伤到大血管[8-9]。因此术前血常规及血液生化检查是非常有必要的。由于这些血管很多是从上颌骨内通过,因此在骨头没有切除前通过分离结扎有关的血管来控制出血是很困难的。有文献报道可通过颈动脉结扎法来减少鼻腔内出血,但是这种方法会延长手术时间以及会需要重新保定[10-12]。另外在上颌骨切除之前应充分的分离附近的黏膜,对于一些小的血管出血可以用高频电刀电凝止血。为减少大血管出血,上颌骨切除这一步应尽可能的快,因为只有把骨头移除后才能结扎一些通过上颌骨的血管。对于移除骨头后的手术创缘可以使用吸收性明胶海绵进行填充止血,本次手术过程证明这种方法有较好的效果。另外为防止手术过程中因大量出血而导致休克,术前及术中的输液是非常重要的,有条件且必要时可以进行输血。

手术的另一个难点在上颌骨切除后创面的缝合,因为手术的创面较大而可用来覆盖创面的软组织很少,解决的方法有两个:一是充分分离脸颊和唇黏膜制造皮瓣,并分离上腭黏膜,采用间断性缝合,将唇黏膜,齿龈黏膜和腭黏膜准确对合在一起;二是在唇部皮瓣仍不够用的情况下,可以用电钻在切口边缘的上颌骨钻孔,将皮瓣和钻孔对合并缝合在一起。理论上黏膜下层和黏膜层需分层缝合,这种方法比褥式缝合优越[13]。

后部上颌骨部分切除术常见的术后并发症有伤口开裂、鼻瘘管、感染和溃疡等。有学者对69例进行了单侧上颌骨切除术的患口腔肿瘤的犬进行了回顾性研究,发现术后并发症较少,1条犬死于出血性休克;6条犬因术中失血而贫血,但在1周内治愈;5条犬的切口裂开,导致口鼻瘘,其中4条需手术缝合[4]。其他文献研究发现,上颌骨切除术术后并发症中伤口开裂的发生率达7%～33%,比造成鼻瘘管机率大。

犬纤维瘤性龈瘤除可通过手术切除进行治疗外,在初期通过辐射疗法也能取得较好的疗效。研究表明,一些犬接受了至少4周时间12种辐射治疗,在3年内,80%的犬存活下来并且肿瘤没有进一步恶化[6]。但是这种方法对于体积较大的肿瘤治疗效果不明显。

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