叶祥明,李厥宝,周亮,闻万顺

“三偏征”是指脑损伤后出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向偏盲的一组综合征。目前认为三偏征是由颈内动脉、大脑中动脉及脉络膜前动脉病变所致,多发生于脑卒中、脑外伤患者[1]。众多研究已证实,康复治疗能够有效改善脑卒中患者的功能状况,提高其生存质量[2-4]。但关于脑卒中三偏征患者的康复治疗效果鲜见报道。本研究对急性脑卒中三偏征患者与非三偏征患者的康复治疗效果进行随访观察,比较两组患者在功能障碍恢复和生存质量改善上的差异,以期为脑卒中康复治疗的疗效评估及预后判断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月1日至2008年12月31日于本院康复科住院治疗的脑卒中患者86例,分为两组:①三偏征组:三偏征患者37例,其中男性22例,女性15例;年龄53～76岁,平均(62.6±8.28)岁;病程9～21 d,平均(12.9±4.29)d;病灶部位左侧8例,右侧29例;脑梗死10例,脑出血 27例。 ②非三偏征组:单纯性偏瘫患者49例,其中男性31例,女性18例;年龄49～77岁,平均(61.9±8.35)岁;病程 8～21 d,平均(13.3±5.40)d;病灶部位左侧 11例,右侧38例;脑梗死14例,脑出血35例。两组患者在性别、年龄、病程、病灶部位及病变性质上均无显著性差异(P＞0.05)。

入选标准:①符合第四次全国脑血管病会议脑卒中诊断标准,并经头颅CT或MRI证实的脑梗死或脑出血初发患者[5];②存在肢体功能障碍;③生命体征稳定,病程≤3周;④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分＞8分;⑤年龄 18～80岁。排除标准:①心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重减退或衰竭,及恶性肿瘤患者;②蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、短暂性脑缺血发作及可逆性脑缺血发作患者;③病程＞3周;④GCS评分≤8分;⑤年龄＜18岁或＞80岁;⑥既往有明显精神障碍及认知功能障碍病史。

1.2 方法 两组患者入院后均根据病情采用常规药物治疗,并由康复医师、治疗师对其功能障碍进行初评,然后由康复医师开出治疗处方,治疗师指导患者进行康复训练。

1.2.1 运动治疗 综合采用Bobath技术、PNF技术、Rood技术及运动再学习技术等,包括患侧肢体摆放与被动活动、坐起及坐位平衡训练、坐站及站立平衡训练、步行准备训练、步行训练及和上下阶梯训练等。

1.2.2 作业治疗 包括上肢精细活动训练、感知觉训练、认知功能训练及日常生活活动能力训练等。

1.2.3 物理因子治疗 包括低中频电疗、肌电生物反馈治疗、磁疗及光疗等。

1.2.4 言语治疗 包括针对失语症、构音障碍及吞咽障碍的康复训练。

1.2.5 中医传统康复疗法 针刺治疗。

患者平均每周训练5 d,每天训练时间2～3 h。康复训练3个月后由康复医师对患者进行功能末评,观察两组患者治疗前后各项指标的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 综合功能指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评定神经缺损功能、Fugl-Meyer运动量表(FMA)评定肢体运动功能、Fugl-Meyer平衡量表(FMB)评定平衡功能,以及改良Barthel指数(MBI)评定日常生活活动能力。

1.3.2 生存质量指标 采用世界卫生组织生存质量评定量表简表(中文版)(WHOQOL-BREF)评定生理领域、心理领域、环境领域和社会关系领域的生存质量。

2 结果

2.1 两组治疗前后NHISS、FMA、FMB及 MBI评分的变化 两组治疗前NHISS、FMA、FMB及MBI评分比较无显著性差异。两组治疗后NHISS评分较治疗前降低,FMA、FMB及MBI评分较治疗前均提高。实验组治疗后NHISS评分高于对照组,FMA、FMB及MBI评分均低于对照组。实验组治疗前后各项量表评分差值均低于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后NHISS、FMA、FMB及MBI评分比较

2.2 两组治疗前后WHOQOL-BREF各领域评分的变化 两组治疗前生理、心理、环境及社会关系领域评分比较无显著性差异。两组治疗后生理、心理、环境领域评分较治疗前均提高。实验组治疗后生理、心理领域评分均低于对照组,且实验组治疗前后生理、心理、环境领域评分差值也低于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后WHOQ OL-BREF各领域评分比较

3 讨论

脑卒中是严重危害人类健康和生存质量的血管性疾病,具有发病率高、病死率高和致残率高等特点。据统计,我国每年新发脑卒中患者120～150万例,大约75%的存活者会遗留各方面的功能障碍,严重影响患者的生存质量[1,6]。本研究结果显示,无论对于三偏征或非三偏征患者,两组患者脑卒中后神经功能、肢体运动功能、平衡功能、日常生活活动能力均出现不同程度功能障碍,其生存质量在生理、心理、环境及社会关系领域也出现不同程度下降。由此可见,脑卒中不仅给患者带来躯体功能障碍,而且对患者精神方面感受、人际关系以及社会活动参与能力等都产生深远影响。因此,减少脑卒中患者功能障碍,提高其生存质量,使之回归家庭乃至重返社会是康复工作者早期就应该关注的问题,也符合目前康复医学以功能为导向的研究方向[7]。

由于中枢神经细胞损伤后不能再生,致使损伤的神经通路中断而无法再接通,脑卒中后功能障碍恢复只有依赖于神经系统的功能重组或代偿。脑卒中早期,患者损伤的中枢神经系统在结构和功能上存在自然恢复能力,但自然发生的脑功能重组或代偿效果比较有限。因此,提高功能障碍恢复程度和使患者能够适应环境与独立生活,就必须要重视和依靠康复治疗[8-10]。从本研究统计结果可以看出,两组患者康复治疗后的神经功能缺损、肢体运动功能、躯体平衡功能及日常生活活动能力均得到不同程度改善,提示早期规范化康复治疗能够促进患者功能障碍的重新恢复。究其原因,规范化康复治疗可能会加速脑侧支循环的建立,最大限度发挥脑的“可塑性”,促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿,最终促进损伤功能的恢复[11-13]。

本研究证实,两组患者康复治疗后各项损伤功能改善程度存在明显差异,三偏征患者在神经功能缺损、肢体运动功能、躯体平衡功能及日常生活活动能力恢复上均较非三偏征患者差,这可能与三偏征患者神经损伤特点有关。由于康复治疗主要是功能再学习和训练的过程,患者主动参与及配合占主导作用[11,14]。三偏征患者由于存在同向偏盲和患侧浅、深感觉障碍,使他们难以感知偏瘫侧肢体的位置及运动状态等,无法主动参与或配合康复治疗,从而影响康复治疗效果,阻碍损伤功能的重新恢复,患者因此更可能发生持久的软瘫、平衡障碍和行走困难。可以说,脑卒中三偏征功能损伤的出现,可以基本决定其较其他类型脑卒中患者更加不良的预后。

本研究结果显示,除社会关系领域外,患者生理、心理及环境领域生存质量在康复治疗后均显著提高,尤以生理和心理领域较为突出,表明患者躯体方面的功能改善同样会影响到其心理和社会功能,对其生存质量的生理、心理及环境领域均能产生积极的影响。这是由于康复治疗可更好地改善患者躯体功能障碍,减少对他人的依赖;同时,运动功能的增强也促进患者心理状态的改善,使其自信心增强,能正确地认识自身疾病的预后,更为主动地参与功能活动,从而进一步促进损伤功能的恢复[15,16]。研究表明,三偏征患者在生理和心理领域生存质量的改善同样没有非三偏征患者明显,可能与两组患者功能障碍恢复程度不同有关,导致两组患者在生存质量改善上的差异,这也提示脑卒中患者的生存质量会因其功能障碍程度的改变而发生变化。

总之,早期康复治疗对急性脑卒中三偏征患者功能障碍的恢复有促进作用,并可提高其生存质量水平。同时,脑卒中三偏征功能损伤的出现,可以提示其康复治疗效果相比其他类型脑卒中患者较差。因此,急性期脑卒中患者应该尽早进行康复治疗,尤其脑卒中三偏征患者更应抓住时机,争取最佳的康复治疗效果。

[1]王维治,罗祖明.神经内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[2]胡永善,吴毅,朱玉连,等.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(2):105-107.

[3]吴毅,胡永善,朱玉连,等.规范化三级康复治疗对脑卒中患者认知功能的影响[J].中国康复医学杂志,2004,19(11):815-819.

[4]陆敏,彭军,尤春景,等.WHOQOL-BREF在脑卒中偏瘫患者中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(4):212-214.

[5]中华医学会全国第四届脑血管学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科学杂志,1996,29:379-380.

[6]戴红,王威,于石成,等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求[J].中国康复医学杂志,2000,15(6):344-347.

[7]Zorowitz RD,Gross E,Polinski DM.The stroke survivor[J].Disabil Rehabil,2002,24(13):666-669.

[8]朱镛连.神经康复学基本理论[M]//王新德:神经病学.北京:人民军医出版社,2001:1-14.

[9]倪朝民.脑卒中康复与脑功能重组[J].中国康复理论与实践,2002,8(9):553-555.

[10]Ward NS,Cohen LG.Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke[J].Arch Neurol,2004,61(12):1844-1848.

[11]Johansson BB.Brain plasticity and stroke rehabilitation[J].Stroke,2000,31(1):223-230.

[12]Jang SH,Kim YH,Cho SH,et a1.Cortical reorganization induced by task-oriented training in chronic hemiplegic stroke patients[J].Neuroreport,2003,14(1):137-142.

[13]Ding Y,Li J,Clark J,et a1.Synaptic plasticity in thalamicnuclei enhanced by motor skill training in rat with transient middle cerebral artery occlusion[J].Neurol Res,2003,25(2):189-194.

[14]桑德春,纪树荣,范晓华,等.偏瘫实用训练技术应用的研究[J].中国康复理论与实践,2006,12(8):675-676.

[15]Lalu RE.Changes in the quality of life of cerebral stroke patients in the first year after rehabilitation[J].ZGerontol Geriatn,2003,36:484-491.

[16]李厥宝,倪朝民,韩瑞,等.脑卒中患者生存质量的影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(9):542-544.