帅建刚，颜 莹，董巨浪

（广东省佛山市第二人民医院妇产科，广东佛山 528000）

育龄妇女中各种原因所致不孕发生率约为10%，而输卵管性不孕占不孕症病因的30%～35%[1]。妇科内镜的开展和普及，为输卵管阻塞性不孕患者开辟了新的微创性治疗途径。2004年3月～2008年10月我院联合应用宫、腹腔镜对术前子宫输卵管碘油造影（hysterosalpinggography，HSG）诊断双侧输卵管阻塞性不孕症进行联合诊治，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年3月～2008年10月经HSG诊断的输卵管性不孕患者137例，其中，患者年龄22～43岁，平均36岁；不孕年限1～16年，平均6.3年；原发性不孕42例，占30.66%，继发不孕95例，占69.34%，继发不孕组最多妊娠次数7次；有人工流产或药物流产史57例，自然流产史18例，分娩史4例，异位妊娠史6例。3例因输卵管妊娠行一侧输卵管切除术。

1.2 方法

1.2.1 HSG检查 患者于月经干净3～7 d后行HSG，造影剂为40%碘化油，宫腔内推注碘油5～10 ml，当日摄片1次，24 h后再摄片1次。结果分为3类：通畅、部分通畅、不通。

1.2.2 手术方法 采用日本奥林巴斯公司生产的宫腔镜及腹腔镜。手术于月经干净3～7 d后进行，患者采用腰-硬联合麻醉，取膀胱截石位。手术过程包括：①宫、腹腔镜联合检查。置入腹腔镜后检查子宫外观、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。经宫腔镜观察子宫腔内的形态、双侧宫角与输卵管开口情况、内膜厚度等。②经宫颈注入亚甲蓝液，观察输卵管形态、阻塞部位及输卵管与其周围的关系，腹腔镜直视下判定结果。通畅：推注10～20 ml无阻力或稍有阻力，镜下见亚甲蓝液自输卵管伞端溢出，输卵管不膨胀或稍有膨胀；间质部阻塞：推注亚甲蓝阻力大，有反流，子宫张力高，有时变蓝，宫角隆起而输卵管内无亚甲蓝液；伞端阻塞并积水：伞端扩张，推注时亚甲蓝液直达伞端，无液体溢出[2]。③宫腔镜手术：对间质部阻塞的输卵管行直视下插管通液，对宫腔镜检查发现的病变同期治疗。④腹腔镜手术：对于盆腔粘连者给予粘连松解，使盆腔恢复正常解剖位置，腹腔镜下同期进行输卵管整形及造口等手术。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫、腹腔镜联合检查与HSG诊断输卵管阻塞情况比较

HSG检查中44例87条输卵管通畅或部分通畅，93例184条输卵管均存在不同部位的阻塞。宫、腹腔镜下诊断为输卵管通畅或部分通畅46例91条，91例共180条输卵管均存在不同部位的阻塞。见表1。

HSG检查与宫、腹腔镜检查结果相符的209条，两种方法在诊断输卵管通畅方面符合率为77.12%（209/271），不符合率为22.88%（62/271）。经统计学处理，宫、腹腔镜联合检查与HSG诊断输卵管通畅方面比较差异无统计学意义（χ2=0.1338，P=0.714）。

表1 宫、腹腔镜联合检查与HSG检查诊断输卵管阻塞性情况（条）

2.2 宫、腹腔镜联合对盆腔病变的治疗

137例患者中67例盆腔未见异常情况，2例患者为单角子宫，3例为巧克力囊肿，11例为子宫肌瘤，55例伴有盆腔粘连，均在腹腔镜下行盆腔粘连松解、囊肿剥除及子宫肌瘤剔除等手术。对81条伞端阻塞并积水的输卵管行输卵管造口，对宫腔镜检查发现子宫内膜息肉13例，宫腔粘连6例，在宫腔镜下行子宫内膜息肉切除、宫腔粘连分离手术。手术经过均顺利。除粘连外HSG对盆腔内情况不能判断。

2.3 随访情况

随访60例，时间2～20个月，平均9个月；妊娠31例，1例出现输卵管异位妊娠，30例为宫内妊娠。

3 讨论

在女性不孕的病因中，输卵管性不孕有增加的趋势，输卵管疾病的主要原因有各种原因引起的盆腔炎、阑尾炎、感染性流产、输卵管手术以及子宫内膜异位症等[3]。 盆腔炎是妇科常见病，本文55例病例均伴有盆腔炎改变也支持这一观点。

传统检查方法如输卵管通液术、HSG等仅能观察输卵管腔通畅情况，有研究认为其准确性不高，不能准确判断并存的盆腔、宫腔病变，有一定的局限性[4]。宫、腹腔镜可以在直视下发现并处理宫腔内病变、盆腔粘连、子宫卵巢病变以及解决输卵管远端的阻塞，本组发现55例患者出现盆腔粘连，3例巧克力囊肿及11例为子宫肌瘤。宫腔镜诊断子宫内膜息肉13例，宫腔粘连6例均能进行正确处理，但在诊断输卵管通畅度方面HSG与宫、腹腔镜联合检查无差异，考虑与样本量较小及手术病例选择较严格有关，同时也提示HSG仍是诊断输卵管通畅度较好的一个指标。

腹腔镜下观察盆腔情况行输卵管通液已成为了解输卵管形态、功能的重要手段，腹腔镜下可直接观察输卵管的形态、梗阻部位及与周围组织的关系，同时又可发现其他不孕的原因[5-6]。宫腔粘连、子宫内膜息肉等宫腔内的异常是造成不孕的因素且容易被忽视。宫、腹腔镜联合直视下可一次性发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗。

宫、腹腔镜联合手术可在一次麻醉下完成子宫及盆腔疾病的治疗，不增加患者的痛苦，安全有效。本组资料中137例宫、腹腔镜联合手术操作均顺利，无严重并发症发生，取得较好的手术疗效。

总之，宫、腹腔镜联合手术在不孕症检查和治疗的作用越来越引起人们的关注，可以准确地诊断和治疗输卵管性不孕症，值得在临床工作中推广应用。

[1]Miller JH,Weinberg RK,Canino NL,et al.The pattern of infertility diagnoses in women of advanced reproductive age [J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(7):952-954.

[2]罗丽兰.不孕与不育[M].北京:人民卫生出版社,2000:166-167.

[3]冷金花,戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用[J].实用妇产科杂志,2006,22(12):707-709.

[4]林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001:38.

[5]林怀忠,曾遵英.宫腹腔镜联合应用诊治输卵管阻塞性不孕症的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(34):142-143.

[6]李立峰.宫、腹腔镜联合检查在输卵管阻塞性不孕中的应用[J].中国现代医生,2007,45(19):72-73.