马 丽

子痫前期患者的止血功能异常导致血液的高凝状态，甚至血管内凝血，进一步使脏器血液灌流量和功能下降。因此，改善异常的血液流变学状态对其治疗十分重要，有人应用肝素治疗子痫前期取得显效，我们根据肝素与低分子肝素（LMWH）的异同点，用低分子肝素治疗31例重度子痫前期患者，有显著疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年12月至2009年12月在北镇市人民医院产科住院的重度子痫前期患者74例。重度子痫前期的诊断依据参照高等医学院校教材《妇产科学》第6版标准。观察组31例，孕周29+3～33+3周，平均（32.7±0.5）周。对照组43例，孕周29～33+3周，平均（32.6±0.6）周。无内、外科合并症，均为单胎，两组患者的孕周、年龄、孕产次差异均无显著性意义，具有可比性。两组均无胎儿窘迫、胎儿生长受限（FGR）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

用常规治疗方法，即：减少日间活动，每日卧床休息10～12h；选用硫酸镁解痉，24h硫酸镁总量为25～30g，体质量、身材较小者用量酌减。首次硫酸镁静脉给药方法为硫酸镁5.0g溶于100mL葡萄糖溶液静脉滴注（30min内完成），继之硫酸镁20g入5%GS 100mL，输液泵静脉泵入1～2g/h；地西泮5mg每日3次以镇静，保证休息；降压药的应用指征是：血压≥160/110mmHg （1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压≥140mmHg；将血压控制在140～150/90～100mmHg。常用拉贝洛尔（1abetalol）100mg，2～3次/d，硝苯地平10mg，3次/d。利尿剂仅用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高者。地塞米松5mg，2次/d，连用2d，促胎儿肺成熟，以防治疗无效时终止妊娠。

1.2.2 观察组

治疗前与患者详细谈话，签署知情同意书。予低分子肝素5000IU皮下注射每日1次，7d为1疗程，其他治疗同对照组。妊娠期观察组中应用降压药者7例，1例应用白蛋白10g静脉滴注每日1次连用2d；对照组中应用降压药者8例，1例应用白蛋白10g静脉滴注每日11次连用3d。

1.3 监测指标

①两组治疗期间每日测血压3次，晨起静卧时平均动脉压（MAP）、尿蛋白、24h尿量1次；每3d测1次血常规，凝血五项，肝肾功能检查；1周1次眼底检查；②每天1次胎心监护，每5d行1次B超检查，每3d行1次脐动脉血流S/D比值检测。③用容积法、称重法监测产时、产后2h出血量；并监测不良反应。④所有患者即使未出现母儿并发症，亦于34～35周终止妊娠，方法据具体情况而定。⑤围生儿窒息、死亡情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（Fbg）检测结果见表1。

2.2 两组治疗前后尿量及尿蛋白变化情况

在均未应用利尿剂的情况下，观察组较对照组尿量增加，尿蛋白量减少（P＜0.05），因此观察组水肿的程度减轻，见表2。

2.3 两组治疗前后血压变化比较，见表3。

2.4 两组患者自觉症状变化

观察组13例有头痛、头晕、眼花等症状，治疗2d后均明显缓解，对照组11例有头痛、头晕、眼花等症状，治疗后明显缓解者5例。

2.5 两组治疗时间即孕周延长时间比较

观察组治疗时间为（4～11）d，平均（6.9±1.4）d，19例完成1疗程治疗。1例妊娠29周+3入院患者，入院时APTT、PT均超出正常范围，予低分子肝素结合硫酸镁、安定治疗1个疗程后，血凝结果转为正常，停药3周时APTT、PT超出正常范围，又予治疗4d，于34周因胎儿窘迫、宫颈成熟度差行剖宫产结束妊娠，母儿安好。未完成1疗程治疗者中8例因妊娠已达34周，要求终止妊娠；4例因胎儿窘迫（胎心率基线变异消失，NST无反应，胎动减少1d）而行剖宫产结束妊娠。对照组治疗时间为（2～6）d，平均（4.0±1.0）d。两组治疗时间差异有显著性意义（t=10.40，P＜0.05）。排除产科因素，对照组因母儿的原因：尤其是胎儿窘迫（NST无反应.胎动减少）17例，自觉症状加重6例及早终止妊娠。

2.6 两组患者分娩方式比较

两组患者均未出现胎盘早剥、子痫等严重情况，观察组有4例经阴缩宫素引产分娩，对照组1例为治疗性水囊引产，其余全为刮宫产结束妊娠。

2.7 两组产后出血量比较

观察组产后出血量平均为（309.5±40.5）mL，对照组为（310.6±35.2）mL，两组比较差异无显著性意义（P＞0.05），观察组产后出血量并无增加。

表1 两组患者PT、APTT、Fbg检测结果比较

表2 两组患者治疗前后尿量及尿蛋白变化情况

表3 两组治疗前后血压变化比较（mmHg）

2.8 两组患者脐动脉血流S/D比值治疗前后比较

观察组治疗前脐动脉血流S/D比值（3.06±0.51）较治疗后（2.67±0.43）高，差异有统计学意义（t=3.26，P＜0.05）；对照组治疗前脐动脉血流S/D比值（2.99±0.53）与治疗后（2.94±0.51）比较，差异无统计学意义（t=0.45，P＞0.05）。治疗前观察组脐动脉血流S/D比值与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组脐动脉血流S/D比值低于对照组，差异有统计学意义（t=2.39，P＜0.05）。治疗前观察组脐动脉血流S/D比值＞3.0者有10例，对照组有12例，终止妊娠前，观察组有3例S/D比值＞3.0，对照组有10例，胎心监护示NST无反应型，胎心率基线变异减少或消失。术后证明胎儿窘迫诊断成立，羊水呈Ⅲ度污染，新生儿1min Apgar评分＜7分。

2.9 两组围生儿情况

对照组新生儿死亡1例，原因为：妊娠29周+3，病情进行性加重，胎儿监护与脐动脉血流检查及超声检查显示胎儿情况欠佳，患者及家属充分知情后要求终止妊娠。水囊引产；1例5min Apgar评分6分，给予标准新生儿窒息复苏抢救后，10min Apgar评分9分，转新生儿科治疗，发生轻度缺血缺氧性脑病，治愈后出院。观察组新生儿出生体质量（2000.2±203.1）g与对照组（2050.4±181.3）g相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿Apgar 评分

3 讨 论

近来有研究发现，血液处于高凝状态与妊娠期疾病：静脉栓塞、死胎、子痫前期、胎盘早剥、IUCR等密切相关，LM-WH在预防静脉血栓与改善妊娠结局方面安全有效。单纯应用LMWH加用常规解痉、镇静等疗法，无母儿出血性不良反应，产后出血量无增加，围生儿的宫内、产后状况得以提高，治疗时间延长。

我们认为，低分子肝素用于子痫前期的治疗并非治本，而是对症治疗，以改善全身脏器血液循环而达治疗目的一恢复各受累脏器：肾脏、心脏、大脑、胎盘等器官功能[1,2]。本研究中观察组患者的血压、蛋白尿、尿量、自觉症状较对照组有明显改善，脐动脉血流S/D比值降低，胎儿窘迫、新生儿窒息发生率减少的结果，支持这一观点。新生儿体质量两组比较差异无显著性，可能为本观察组治疗时间较短所致。

我们应用低分子肝素结合常规疗法治疗重度子痫前期的理论依据有[3,4]：①低分子肝素有抗凝、抗血栓的作用：妊娠期血液处于高凝状态，正常晚期妊娠妇女存在血栓前状态，而子痫前期患者存在明显血栓前状态。因此，应用肝素能改善全身器官血液循环，改善胎盘功能，使母儿情况好转。②低分子肝素能降低纤维蛋白原含量及血液粘滞性，增强纤溶活性。资料显示：子痫前期患者纤溶活性降低，加重了机体高凝状态和血栓形成。③补充内源性肝素的不足：人体的肝素与肝素酶处于动态平衡，妊娠期胎盘产生大量的肝素酶，使血液呈高凝状态。研究发现，子痫前期患者血浆肝素水平明显低于正常妊娠组，这为肝素用于子痼前期的治疗提供了理论依据。④研究发现，低分子肝素具有下调细胞增殖相关的细胞外信号调节激酶（ERK）保护肾脏损伤的作用，可显著降低妊高征鼠的尿蛋白。

低分子肝素结合常规疗法治疗重度子痫前期的注意事项[5]：①知情同意：让患者充分知情同意并签字。②特殊情况需注意：对于肥胖患者（体质量超过150kg），据体质量调节剂量可致过量，采用固定剂量，易剂量不足，应根据监测的抗Xa因子活性决定剂量。严重肾功能不全者，应使用普通肝素抗凝，若使用LMWH，应测定抗Xa因子活性，以避免出血增加。

本研究证明，低分子肝素结合常规疗法治疗重度子痫前期患者，可使血压明显下降，尿量增加，尿蛋白总量减少，自觉症状改善，脐动脉血流S/D比值下降，围生儿窒息率下降，期待治疗时间延长，且产后出血量并未增加。但因例数较少，治疗时间较短，还不能就此判断本治疗方案，须进一步研究与观察。

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[5]于听,林延峰.低分子量肝素对妊高征大鼠肾脏病变的保护作用及机制初步探讨[J].中国应用生理学杂志,2005,21(2):212-215.