盛卫平

常规腹腔镜检查及手术具有微创与准确的优点，目前已广泛地应用于不孕症的诊治，但存在费用较高、需要住院和接受全身麻醉等缺点，而输卵管通液和子宫输卵管造影的准确性又不理想。中国人民解放军205医院自2006年5月起，对46例不孕症患者施行经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrola paroscopy，THL）联合官腔镜检查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006年5月至2008年12月，在中国人民解放军205医院不孕专科门诊就诊的不孕症患者共763例，对其中48，施行THL，将腔镜成功进入子宫直肠陷凹的46例为两组：原发组23例，为原发性不孕患者，（28.9±3.9）岁，不孕时间（4.2±1.4）年，术前行输卵管通液或子宫输卵管造影17例，其中输卵通畅11例，通而不畅2例，阻塞4例。继发组：23例，为继发性不孕患者，年龄（30.5±3.5）岁，不孕时间（4.4±2.0）年，术前已行输卵管通液或子宫输卵管造影19例，其中输卵管通畅5例，通而不畅 5例，阻塞9例。经病史询问、妇科检查及盆腔B超检查，所有病例均无腹部手术史、盆腔炎病史、生殖道急性感染、固定的后位子宫、盆腔包块等。

1.2 设备和方法

1.2.1 设备

穿刺用直径为2mm的Veress针、外径为3.9mm的金属Trocar及观察盆腔用的直径为 3mm的微型腹腔镜（0°镜），由德国Storz公司生产；宫腔镜采用日本Olympus公司生产的硬性宫腔镜设备。

1.2.2 方法

①THL：术前排空膀胱，在腹部B超监视下用Veress针从宫颈后唇下方10mm处穿刺入子宫直肠陷凹，接通输液管快速滴入37℃生理盐水200～300mL。然后拔出Veress针，用Trocar经上述穿刺点，穿刺入子宫直肠陷凹，拔出扩张器，用微型腹腔镜插入盆腔进行观察。同时在宫腔放置气囊导管行常规输卵管通液术，在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。对后位子宫者，用举宫器取代宫颈钳将子宫调整为前位或中位后，再穿刺。②宫腔镜：所有病例均在THL后即刻进行宫腔镜检查。对输卵管阻塞病例同时行官腔镜下输卵管口插管通液术，插管通液后再行常规输卵管通液术，在THL下观察输卵管是否被疏通。术毕尽量放净盆腔内生理盐水，阴道壁穿刺孔不需缝合。③镇痛：术前1～2h口服米索前列醇0.4mg软化和扩张宫颈，术中吸入笑气（内含50%笑气和50%氧气）麻醉。术后观察 1～2h即可离院，术后口服抗生素5 d，以预防感染，术后3～7d复查阴道壁穿刺孔愈合情况，禁性生活10～14d。

记录输卵管的通畅性、盆腔病变情况、THL手术时间、总手术时间、术后离院时间、术后阴道壁穿刺孔愈合时间及并发症。

1.3 统计学方法

应用SPSS l0.0统计软件进行χ2检验

2 结 果

48例行THL者中，腔镜成功进入子宫直肠陷凹 46例，穿刺成功率为96%。

2.1 两组患者术后输卵管通畅性及其他病理情配比较原发组术后的输卵管通畅病例多于继发组，两组比较，差异有显著性（P＜0.05），而继发组盆腔粘连的病例多于原发组，两组比较，差异也有显著性（P＜0.05），见表1，2。

表1 两组患者术后输卵管通畅情况比较

术后两组患者双侧或一侧输卵管通畅且盆腔无粘连者22例，其中原发组15例、继发组7例，两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。两组患者双侧或一侧输卵管通畅，合并盆腔粘连者7例，其中原发组 2例、继发组5例，两组比较，差异无显著性 （P＞0.05）；两组患者双侧输卵管阻塞，且盆腔无粘连者共4例，其中原发组2例、继发组2例，两组比较，差异无显著性（P＞0.05）；两组患者双侧输卵管阻塞合并盆腔粘连者13例，其中原发组4例、继发组9例，两组比较，差异也无显著性（P＞0.05）。

2.2 THL手术时间、总手术时间、术后离院时间、术后阴道壁穿刺孔愈合时间

46例患者平均THL手术时间为（10.5±1.7） min，总手术时间为（32.2±4.6）min，术后离院时间为（87.3±12.5）min，术后阴道壁穿刺孔愈合时间为（4.5±0.5）d。

2.3 子宫位置及术中、术后并发症

46例患者中，前位、中位和后位子宫分别为22例、9例和15例。有1例患者术中穿刺部位浆膜层 （即盆底腹膜）与阴道壁肌层分离，在术毕退出 Trocar时发现Trocar在浆膜层下穿行约2cm，随访患者未感不适。无术后穿刺部位出血、盆腔感染或直肠损伤等并发症发生。

3 讨 论

3.1 THL的临床应用价值

THL能直视盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢及 其周围的病变情况，能准确判断有无输卵管扭曲、增粗，伞端形态变化及是否闭锁，卵巢大小及是否存在多囊改变，盆腔内有无粘连及是否有子宫内膜异位症等。THL的敏感性和特异性分别达92.3%和 100%。因THL不能发现宫体前方的病变，且当盆腔粘连严重时，宫体后方的某些病变不能被THL发现，故THL存在一定的漏诊率。但是，宫体前方的病变是否与不孕有关尚无定论。同时进行常规输卵管通液术，还能在THL下准确判断输卵管的通畅性。联合宫腔镜检查，可发现和去除子宫内膜息肉或宫腔粘连等病理情况；对输卵管阻塞的病例，施行官腔镜下输卵管口插管通液术，60%的原发性不孕患者和47%的继发性不孕患者的双侧或一侧输卵管可以被疏通。

THL手术时间短，不需住院，恢复快，术后观察 1～2 h即可离院。术中、术后无需输液，出院后给予抗生素口服，预防感染即可。

3.2 THL后进一步施行常规腹腔镜手术的指征

本研究结果显示，THL联合宫腔镜行输卵管口插管通液术后，需进一步施行经腹途径的常规腹腔镜手术的患者仅为15%（7/46）。术后需行常规腹腔镜手术的情况为：①输卵管通畅，盆腔有粘连；②输卵管伞端部分或全部闭锁。而下述情况则不必再行常规腹腔镜手术，以免除患者不必要的痛苦和费用：①输卵管通畅，且盆腔无粘连等异常；②盆腔无粘连，仅为输卵管近端阻塞，且经常规输卵管通液或官腔镜下输卵管口插管通液，输卵管已被疏通；③输卵管近端阻塞，经常规输卵管通液或官腔镜下输卵管口插管通液，输卵管仍不能被疏通。因为常规腹腔镜手术对输卵管近端阻塞无治疗效果，所以不论是否存在盆腔粘连，均不需要施行常规腹腔镜手术。

3.3 提高穿刺成功率与减少并发症的措施

有报道，非固定的后位子宫有时可造成穿刺不成功，因此Jonsdottir，Lundorfft建议，非固定的后位子宫，应该被考虑为相对禁忌证，固定的后位子宫为绝对禁忌证。但本组资料在使用举宫器将后位子宫调整为前位或中位后，均能顺利穿刺成功。本组48例患者中，2例穿刺未成功的病例均为前位子宫，在B超监视下，结合Veress针在穿刺后的摆动情况，判断该2例患者存在直肠与宫颈峡部后壁及其下方组织粘连，穿刺未成功与子宫方位无关。

在本组病例的穿刺方法上我们作了改进，先用直径2mm的Veress针穿刺入子宫直肠陷凹，在子宫直肠陷凹的液体池形成良好后，再更换外径为3.9mm的Trocar穿刺入子宫直肠陷凹，比直接用带特制Veress针的Trocar穿刺，更安全，更能减少术中直肠损伤、出血等并发症的发生。本组病例中有1例术中穿刺部位浆膜层与阴道壁肌层分离，对镜下观察盆腔结构影响不大。由于举宫器的应用，即使是后位子宫，术前排空膀胱也不影响B超监视效果；对肥胖者，可稍充盈膀胱。避免术中并发症发生的关键是熟练的穿刺技巧及在穿刺过程中密切注意B超监视图像。

表2 两组患者术后其他病理情况的比较

总之，THL开辟了不孕症腹腔镜检查的新途径，具有准确、微创、安全、经济、不需住院、不需接受全身麻醉等优点，能为患者缩短诊断与治疗周期，提高妊娠率，联合应用官腔镜检查效果更好。THL联合官腔镜检查可作为不孕症早期检查的一线方法，起到一步到位的诊断、治疗效果。