王卓敏，李宏斌，李迎春，张小玉

（中国人民解放军第452医院，四川 成都 610021）

我国是食管癌的高发国家，食管癌患者就诊时多属中晚期[1]，约50%的患者诊断时已超出肿瘤原发灶局部，超过60%的患者局部病灶不能完全切除，放化疗及中医药的综合治疗常成为患者的首选。为了寻求更加有效且低毒的治疗方法，笔者采取伽玛刀立体定向放疗配合华蟾素综合治疗不能手术的中晚期食管癌患者，近期疗效较满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年10月至2008年10月我院收治的中晚期食管癌患者56例，其中男34例，女22例；年龄54～82岁，中位年龄68岁。随机分为对照组（伽玛刀单独治疗组）和治疗组（伽玛刀+华蟾素治疗组），各28例。入组条件包括因各种原因无法行手术治疗且不愿或不能行化疗的中晚期食管癌患者；均经病理学证实；卡氏评分不低于70分，食道钡餐或CT提示病变长度为3～10 cm，无远处转移，无明显穿孔前征象（龛影、穿透性溃疡、扭曲成角等），可进流食或半流食，血常规及肝、肾功能无明显异常，无其他严重内科疾病，无放疗禁忌证。两组患者一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法及观察指标

两组均采用真空负压袋固定患者，CT扫描定位，TPS治疗规划系统进行三维图像重建和显示，确定治疗靶区。采用深圳奥沃公司生产的OUR-QGD型伽玛刀立体定向放疗，根据病变范围、梗阻程度、毗邻器官及患者身体状况、淋巴结转移等相关情况确定总剂量，制订综合治疗方案、治疗次数及分次剂量，总剂量40～50 Gy，次数10～12次，边缘剂量300～420 cGy，病灶边缘外扩10～15 mm设定靶区，55% ～85%等剂量曲线包绕靶区，每日治疗1次。治疗期间同时口服食管黏膜保护剂。治疗组在伽玛刀治疗的同时予华蟾素注射液20～30 mL+5%葡萄糖注射液250～500 mL静脉滴注，1次/d，连续3～4周。两组患者均予适当的饮食指导[2]。治疗过程中定期复查血常规及肝肾功能、电解质等，伽玛刀治疗结束后3月复查食道钡餐或胸部CT。

1.3 疗效评价

临床梗阻症状改善：完全缓解为能进软食或普食，梗阻症状消失；部分缓解为梗阻症状由较差一级向较好一级转变，如中度梗阻变为轻度梗阻；未缓解为放疗前后梗阻症状无明显改变或加重。总缓解为前两者之和。

影像学评定标准：按世界卫生组织（WHO）制订的统一标准，以胸部CT及上消化道钡餐评价疗效。完全缓解为病灶完全消失、增厚的食管变薄；部分缓解为病灶缩小50%以上，食管腔通畅；无变化为病灶无缩小或缩小不足50%；进展为肿瘤较治疗前增大，或出现新病灶。总缓解为前两者之和。

急性放射性食管炎：0度为与放疗前相比无变化；Ⅰ度为轻度吞咽疼痛，非麻醉类止痛药可缓解；Ⅱ度为中度吞咽疼痛，需用麻醉止痛药；Ⅲ度为严重吞咽疼痛伴有脱水及体重下降超过原体重的15%，需鼻饲及静脉补液；Ⅳ度为因疼痛而完全不能进食，出现放射性溃疡、穿孔或瘘管。

血液学毒性：主要观察白细胞数目变化，白细胞计数不低于4.0 ×109/L 为 0度，（3.0～3.9）×109/L 为Ⅰ度，（2.0～2.9）×109/L为Ⅱ度，（1.0～1.9）×109/L为Ⅲ度，小于 1.0×109/L为Ⅳ度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，统计学方法采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床疗效见表1。治疗及随访期间未出现食管穿孔及出血情况。治疗组发生急性放射性食管炎5例（17.86%），其中Ⅰ度3例，Ⅱ度2例；对照组8例（28.57%），其中Ⅰ度5例，Ⅱ度3例。两组发生率差异无统计学意义（χ2=0.902，P＞0.05）。Ⅱ度放射性食管炎患者经口服食道合剂（生理盐水200 mL+盐酸利多卡因500 mg+地塞米松10 mg+硫酸庆大霉素48万U）及康复新液，绝大部分能缓解。治疗组出现白细胞下降6例（21.43%），其中Ⅰ度4例，Ⅱ度2例；对照组出现9例（32.14%），其中Ⅰ度6例，Ⅱ度3例。两组比较无显著性差异（χ2=0.820，P＞0.05）。患者口服升白细胞药物或皮下注射粒细胞集落刺激因子后白细胞计数均可升至正常值。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

中晚期食管癌患者诊断时大多有较明显的吞咽梗阻症状，导致进食不佳、体质虚弱、营养状态较差，故往往难以承受较强烈（如大剂量放化疗）的治疗。伽玛刀治疗是一种三维立体定向放疗，通过CT对病变进行精确定位，并运用计算机技术对影像进行三维重建及治疗计划的设计、实施及验证，最大限度地增加肿瘤的局部控制率和保护靶区周围正常组织[3]，降低正常组织的放射并发症。华蟾素是传统中药中华大蟾蜍皮的水制剂，主要含有蟾素内酯等有效成分，具有清热解毒、利水消肿、化瘀溃坚等功效，广泛用于中晚期肺癌、肝癌、食管癌、胃癌等恶性肿瘤的治疗[4]，可单独使用，也可配合放化疗使用。华蟾素可增强巨噬细胞的吞噬功能，抑制肿瘤细胞的DNA和RNA合成，还可缓解肿瘤压迫或阻塞所致的局部水肿、疼痛及炎症反应，具有抑制肿瘤细胞生长和提高机体免疫功能的双重作用[5]。华蟾素联合放化疗既可提高疗效，又能增强患者对放化疗的耐受性，减轻放化疗副作用，具有减毒增效的作用[6-7]。

伽玛刀立体定向放疗联合华蟾素治疗中晚期食管癌可以提高疗效，明显改善症状，降低放疗所致的免疫功能低下、白细胞下降等不良反应，且副作用较小，患者耐受性及依从性好，还可提高中晚期食管癌患者的生存质量，延长生存期，不失为不能或不愿行手术及化疗的中晚期食管癌患者的一个较好选择。

[1]Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2007[J].CA Cancer J Clin，2007，57（1）：43-66.

[2]戴德银，冯怀志，李宏斌.抗癌食疗与用药[M].北京：化学工业出版社·生物医药分社，2009：136-142.

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[4]左小东，崔永安，秦叔逵，等.华蟾素抗肿瘤作用的临床研究进展[J].临床肿瘤学杂志，2003，8（3）：232-235.

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[7]周道安，王 军，乔学英.放射治疗联用华蟾素治疗食管癌的疗效分析[J]. 现代中西医结合杂志，2002，11（2）：101-102.