刘淮阳 费晋秀 高 群 吕福宽

患者男性,63岁。因心前区闷痛 3d,加重 3h入院。生气后出现,伴心慌、胸部压榨感,含消心痛无缓解。7年前因胸闷住院,临床诊断为早期复极综合征(ERS)。有高脂血症,无高血压及抽烟史。入院时血压 130/70mmHg,双肺未闻及干湿啰音,心率 70次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部无异常发现,双下肢无水肿。心电图 (图1)示:STⅡ、Ⅲ、aVF、V2～V6抬高,J点抬高,T波高尖。 临床诊断:①冠心病不稳定性心绞痛;②急性下壁、前壁心肌梗死待排除。住院期间胸部闷痛反复出现,不能缓解,心电图无动态变化。心肌酶谱正常,血胆固醇高,给予阿司匹林、硝酸酯类、降脂治疗,胸闷缓解。入院第 12天做冠状动脉造影为孤立性心肌桥 LAD中段压缩 50%。术后仍抗血小板,降脂、硫氮卓酮等治疗心前区闷痛未再出现。复查心电图与入院比较无变化。心电图诊断:①孤立性心肌桥(IMB);②早期复极综合征。

图1 孤立性心肌桥

讨论 ERS是以ST段抬高,T波高尖等酷似心肌梗死或变异性心绞痛的心电图表现,少数患者有酷似心肌梗死的临床表现。ERS是一种良性变异或电生理异常,而非器质性病变[1]。有一定比例的患者有胸闷、胸痛甚至酷似心肌梗死的临床症状,不易与冠心病鉴别。本例患者初入我院时年龄 50岁左右,当时有心前区闷痛,与本次症状相似。心电图ST段抬高,J点抬高,T波高尖,通过查心肌酶谱,动态观察心电图、排除了心肌梗死(未作冠脉造影)。7年后再次入院,症状相似且加重,心电图同前,不能排除心肌梗死。本次冠脉造影排除了冠心病,诊断为 IMB,证明 7年前诊断 ERS的正确性,同时确诊了IMB,完善了诊断。IMB是一种先天性变异疾病,可出现胸闷、胸痛等不适。ERS与 IMB是否存在必然的联系,部分研究观察只有 20%的 IMB患者为ERS[2],认为 ERS为单纯的心电图诊断,机理未明,部分 IMB为何心电图 ST段抬高有待进一步探讨。有些研究认为心肌桥患者中 ERS的发病率较正常人高[3],提示两者之间可能存在某种内在关系。笔者认为对于酷似心肌梗死的临床症状,心电图为ERS的患者要根据年龄等冠心病危险因素选择冠状动脉造影以免漏诊。ERS与 IMB是否有联系仍需进一步研究。

1 郭继鸿.心电图学.北京:人民卫生出版社,2002.767～775

2 张代富,于萍,软长武,等.ERS与孤立性心肌桥的关系探讨.中华心血管病杂志,2002,30(8):459

3 佟利剑,齐国先.孤立性心肌桥的心电图特征.中国医师进修杂志,2006,29(9):31～32