胡沛 吴振清 马莉

颞颌关节强直是颞下颌关节骨折的常见并发症，张口受限、咀嚼功能障碍是最主要的临床表现。儿童期颞颌关节损伤导致的关节强直，影响颏部发育，往往形成小颏畸形，使患者面部形态与功能同时受损。2003年3月至2008年3月，我们采用颞颌关节成形及颏部整形一期手术，共治疗11例患者，获得了关节功能及面部外形的同时修复，临床效果良好，患者满意。

1 临床资料

本组共11例，男7例，女4例，年龄18～25岁，平均22.4岁。患者均为儿童期损伤造成颞颌关节骨性强直伴有小颏畸形。所有患者均采用双侧下颌升支高位截骨，自体阔筋膜间置关节成形手术及小颏畸形颏部水平截骨前徙术。

2 手术方法

患者术前常规检查，双侧颞颌关节冠状位CT检查，下颌骨正侧位X线片。

手术时采用静脉复合麻醉，鼻插管，仰卧位。取耳屏前切口，术中可以结扎颞浅动静脉，软组织分离过程中注意保护面神经。分离组织达颞颌关节处。由于关节间隙消失呈骨性强直，无法见到明确的关节界线，在相当于髁状突颈部的位置用来复锯截骨，也可用骨钻打孔，利凿凿断，去除部分骨质，形成上下骨端相距约3 mm的间隙。在患者一侧大腿外侧取自体阔筋膜张肌，宽约2.5～3 cm，长约8 cm，将其平分两份，分别间置于截骨骨端，并将其缝合固定于周围组织，形成假关节，冲洗缝合伤口。完成双侧颞颌关节成形术后，取患者口腔前庭部切口，切开黏膜及肌肉组织达下颌骨，剥离骨膜，暴露下颌颏部，注意保护颏神经，行颏部水平截骨骨块前徙，外形满意后用微型钛板左右侧分别固定，缝合伤口。局部加压包扎，术后常规抗感染治疗。

3 结果

本组共11例，均采用颞颌关节成形及颏部整形一期手术治疗，对关节功能及面部外形同时进行手术修复，术后进行关节松动训练。术后随访6～12个月，张口功能恢复，能够正常咀嚼。有9例患者张口度在2横指以上，外形恢复满意。本组患者均达到张口功能与面部外形同时修复，功能恢复良好的效果(图1)。

4 讨论

儿童期颏部损伤致下颌髁状突骨折，属传达暴力所致。由于颞颌关节位置较深，髁头体积较小，疼痛、肿胀症状不典型，且处于替牙期儿童咬牙合紊乱症状往往也不典型，易被忽视；或者患者由于颏部外伤出血较多，急诊时仅进行局部缝合处理，忽视颞颌关节检查；部分患者拍片检查，但颞颌关节髁状突暴露不充分，不能够明确诊断；儿童语言表达能力有限，致使不能得到正确诊断而失去治疗时机，造成颞颌关节强直，并导致颏部发育不良形成小颏畸形，带来严重的颌面部功能及外形损害。

此类患者进行普通X线片检查不足以得到损伤情况的全面评估，双侧颞颌关节冠状位CT扫描才能准确、全面地反映关节畸形的情况，而下颌三维重建则更为直观。

对于颞颌关节强直合并小颏畸形患者，一般选择在患者18岁基本停止发育以后进行手术治疗。临床观察到11例患者双侧面部对称者8例，不对称3例。面部对称者双侧颞颌关节均为骨性强直，3例面部不对称者均有不同程度颞颌关节活动度，张口度在3～6 mm不等。由于长期关节活动受限，肌肉挛缩。本组患者均进行双侧下颌升支截骨成形。考虑患者年轻，外形要求较高，采用耳屏前切口比较隐蔽，不易留下明显瘢痕。在下颌升支进行高位截骨，在截骨过程中形成约3 mm骨缺损区，在一定程度上能够防止关节强直的再度复发，并为间置物的放置提供足够空间。取大腿阔筋膜张肌进行截骨间隙间置，有利于假关节形成，也是为防止关节强直的复发。

我们认为传统的颞肌筋膜瓣间置成形，颞肌筋膜瓣较厚，且切取范围有限。而大腿阔筋膜张肌切取面积大，质地薄，作为间置材料效果更佳。

小颏畸形的颏成形术采用颏部水平截骨前徙。由于部分患者下颌双侧不对称，在截骨时考虑偏向一侧非对称性截骨，调整位置并固定。本组患者术后外形有较大改善，患者满意。截骨前徙过程中，应注意骨膜下剥离不要太广泛，以免影响骨的血液循环，造成不必要的缺血坏死，进而影响骨的愈合。本方法的截骨形状易调整，截骨块含有血供，免除了骨坏死吸收及异物排异等副作用。

患者术后不能正常进食，流质饮食的同时由静脉输液给予营养药物，以增加机体抵抗力，防止感染；术后应常规进行口腔护理，防止食物残渣滞留影响伤口愈合。术后3 d，患者应在护士引导下早期进行关节松动训练。

[1]杨志明.修复重建外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,253.

[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999,790.