孙凤芝，李永杰

（聊城市传染病医院超声科，山东 聊城 252056）

对于某些特殊需要的病人，中心静脉营养是作为完全取代胃肠营养的一种重要营养方式，需长期使用。经锁骨下静脉中心静脉置管是经外周静脉中心静脉穿刺置管的首选置管途径[1]，但由于其本身解剖特点，要求定位准确性高，且易受患者自身条件和环境因素的影响，有时定位困难，反复穿刺或穿刺不当可导致血肿、血气胸等并发症，甚至危及生命。本研究通过比较超声实时引导经锁骨下静脉中心静脉置管与常规盲穿法在成功率、置管时间、并发症、留管时间等方面的差异，评价超声实时引导下经锁骨下静脉中心静脉置管在中心静脉营养中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年10月～2009年2月拟实施经锁骨下静脉中心静脉置管的需中心静脉营养的住院患者180例，随机分为对照组和超声组，每组90例。对照组年龄（47.8±7.7）岁，超声组年龄（47.7±8.5）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组采用常规体表定位盲穿法，超声组采用超声实时引导下穿刺。锁骨下静脉选择：右侧133例，左侧47例。均由同一操作者完成。

1.2 穿刺材料与仪器

1.2.1 穿刺材料

均采用南方百合公司生产的中心静脉导管（套装），型号16G×20cm，导丝 0.032inch×60cm，穿刺针 18G×6.5cm。单腔或双腔管。

1.2.2 仪器

采用美国GE公司生产的LOGIC-5 Pro彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7～12MHz；或LOGIC BOOK XT便携式彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头，频率5～10MHz。

1.3 操作方法

1.3.1 体位

患者去枕平卧头低位15°，头转向对侧，穿刺侧上肢伸直并外展 45°。

1.3.2 穿刺点选择

超声组：应用超声诊断仪仔细观察锁骨下静脉的位置、走行、宽度、血流情况及有无解剖变异，并测量穿刺点至锁骨下静脉第2段（贴行于前斜角肌前方，长约13.3mm）的距离。对照组：穿刺点位于锁骨中点下缘1cm处。

1.3.3 操作过程

整个过程严格遵守无菌操作规则，常规消毒、局麻。超声组：探头消毒后置于锁骨下缘，紧靠穿刺点的内侧。声束朝向锁骨内缘，清晰显示锁骨下静脉。穿刺针紧贴探头的侧缘与超声声束保持一致，于超声实时引导下刺入锁骨下静脉（图1），见针尖进入静脉并见回血（患者头此时尽量压低至锁骨处，以防导丝误入颈内静脉）后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置入中心静脉导管，置管深度为12～15cm。回抽见静脉血后，导管内注入肝素钠（100U/ml）3ml。于锁骨上窝探测上腔静脉，观察导管的位置情况（图2）。导管末端予以肝素帽封管。对照组：常规体表定位盲穿法，用X线观察导管位置（图3），其余步骤同超声组。最后距穿刺点约1cm处将导管缝合固定在皮肤上，用3M透明敷料覆盖固定。

1.3.4 导管的维护

两组均行穿刺处每天换药1次，生理盐水、碘伏棉球常规消毒，一次性3M贴膜敷之。两组一段时间不输液时，每周用肝素钠（100U/m l）3m l封管一次。两组均4周更换一次肝素帽。

1.3.5 观察指标及评价标准

记录两组患者一次穿刺成功例数、两次及两次以上穿刺成功例数、失败例数、中途拔管例数、置管所需时间、留管时间、并发症（血气胸、局部血肿、局部感染、臂丛神经异感）例数。一次穿刺成功是指只用1个穿刺点且穿刺针一次穿入锁骨下静脉，若未能一次穿入或另选穿刺点为两次（以上）穿刺成功；置管时间指第1次局部浸润麻醉至置管成功时间（min）；留管时间为导管拔出与置入的时间差（d）；由于发生导管相关并发症而必须拔管为中途拔管。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功率比较

一次穿刺成功率超声组明显高于对照组，失败率超声组明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者置管时间的比较

平均置管时间超声组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组患者穿刺成功率比较

表2 两组患者置管时间对比

2.3 两组留管时间比较

超声组留管时间长于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.01）（表 3）。

2.4 两组并发症的比较

两组并发症总发生率超声组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。血气胸和局部血肿发生率超声组明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。局部感染和臂丛神经异感两组比较差异无统计学意义 （局部感染，P＞0.05；臂丛神经异感，P＞0.5）（表 4）。

表3 两组导管中途拔管率及相应平均留管时间

表4 并发症发生情况比较

3 讨论

近年来随着便携式超声设备的发展，超声引导技术在临床上的应用范围越来越广泛。经锁骨下静脉中心静脉置管易固定、消毒和护理，导管留置时间长，不影响患者颈部及四肢活动，因此经锁骨下静脉中心静脉置管现已成为中心静脉穿刺置管术的首选置管途径[1]。传统盲穿法由于进针方向及进针深度均为盲探操作，对于穿刺困难者易发生并发症。穿刺的成功率取决于操作者的技术和患者的血管情况。本研究中传统盲穿法的一次成功率及并发症发生率与文献报道的相近[2]。通过对表4并发症情况的分析，其血气胸发生率为4.44%（4/90），比国内其他文献报道的血气胸发生率可达3.42%[3-5]稍高。盲穿法一次穿刺成功率低，穿刺时间长，经常需要重复穿刺。有研究者认为任何大静脉（尤其是锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉）若连续穿刺3次未成功，应更换其它部位的静脉，若勉强多次穿刺，可能会造成静脉撕裂或巨大血肿或血块压迫堵塞[6]。因此，提高一次穿刺成功率对于缩短穿刺时间及减少并发症的发生、保证中心静脉营养导管的长期留置有重要的意义。

近年来，超声定位或引导技术在临床的应用日益广泛。Sofoculeous等[7]指出超声引导选择静脉的三维定位，对了解其与动脉的解剖关系有重要作用，可为中心静脉穿刺提供快速、安全、有效的技术支持。操作简单安全，患者痛苦轻，留置导管时间较长。我们利用介入超声的上述优点及优势，开展了超声引导下经锁骨下静脉中心静脉置管，并与传统方法进行了对比研究，取得了明显的效果，总结其优点如下：①超声可以清晰观察锁骨下静脉的位置、走行、直径、血流情况、与动脉的位置关系、有无解剖变异及其与周围组织的关系，并可观测静脉内有无血栓、内膜有无损伤及有无血液动力学改变，从而判断是否适合置管。在超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况，可以直观地看到穿刺针刺入锁骨下静脉内，为提高一次穿刺成功率提供了客观依据，总成功率达100%，置管时间明显缩短，并发症发生率明显降低（尤其是血气胸和局部血肿）。②置管完毕后，可用超声诊断仪观察上腔静脉内导管情况，从而确定导管位置，并及时发现和处理置管偏离、脱出和皮下血肿、血管内血栓等并发症。为临床及早采取措施提供依据，从而使导管保留时间相对延长，导管的长期留置，使中心静脉营养得以顺利进行，患者经济支出较少，且避免了经X线检查所受的放射损伤。③尤其适用于解剖条件差（病态肥胖、恶病质、胸廓畸形以及由于手术或放疗引起的局部疤痕）、穿刺环境不好（对于接受机械通气的病人或心脏停搏急救的场合）以及有伴随疾病（大疱性肺气肿或凝血性疾病）的病人。④除应用于中心静脉营养外还可用于中心静脉压测定、建立良好的静脉通路，减轻患者痛苦，保证化疗计划的实施，预防化疗药物对外周静脉的损伤。

术中应注意的问题：①穿刺角度及深度的掌握，避免反复提插损伤血管内膜，留下血栓隐患。②避开动脉，避免造成血肿的可能。③探头加压要适度，加压不够，血管不宜固定，穿刺方向容易偏差；过度加压，管腔易压扁，穿刺针容易穿透血管后壁。④严格掌握中心静脉导管的适应症、留置时间及护理程序，术后认真观察穿刺部位及患者全身情况，这是减少和避免中心静脉置管严重并发症的重要手段[8]。

综上所述，超声引导经锁骨下静脉中心静脉置管中心静脉营养简便、安全，成功率高，并发症少，可缩短穿刺时间，尤其对于解剖条件差、穿刺环境不好及有伴随疾病的穿刺困难患者有重要的临床使用价值，对于经验不足的初学者也非常适用，值得在临床推广应用。

[1]孙凤芝，李永杰，李东.高频超声引导经锁骨下静脉中心静脉置管术的临床应用价值[J].中国超声医学杂志，2009，25（9）：881-884.

[2]Forestier F,Rossi H,Calderon J,et al.Training for adult subclavian venous catheterization:use of real-time echography[J].Ann Fr Anesth Reanim,2002,21(9):698-702.

[3]袁康，张延霞，岳素琴.静脉留置导管感染分析及预防措施[J].中华医院感染学杂志，2001，11（1）：29-30.

[4]盛玉荣.PICC 在临床的应用与管理[J]. 现代护理，2001，7（12）：7-8.

[5]汝金辉，吕岩，许凯.PICC置管的临床应用[J].吉林医学，2004，24（3）：255-256.

[6]谢柏樟.实用麻醉技术[M].上海：上海科学技术出版社，2001.135-142.

[7]Sofocleous CT,Schur I,Cooper SG,et al.Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters:review of 355 procedures[J].Am J Roentgenol,1998,170:1613-1616.

[8]李兰翠，黄丽君，于德林.彩色超声引导锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用[J]. 天津护理，2008，16（4）：223-224.