林定文,兰 江,黎国形

家庭是一个成员朝夕相处、密切接触的小集团,家庭成员感染发病是结核病集团感染的结果。为了解南宁市涂阳结核病人家庭接触者结核杆菌感染情况及家庭发病的聚集性强度,评估家庭接触者检查的效果和效益,于 2006年对 2003—2004年门诊确诊的 1 124例涂阳肺结核病人的家庭接触成员进行了结核病检查,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 南宁市第四医院是南宁市结核病专科医院,也是本市结核病世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目(卫十项目)执行单位。2003—2004年间到该院结核门诊就医并确诊的本市涂阳肺结核病人共 1 124例,将与其共同食住超过一年的家庭成员均纳入检查范围,作为本研究的对象。

1.2 方法 (1)10岁以下儿童进行结核菌素纯蛋白衍化物 (PPD)试验,PPD试验强阳性者摄胸部 X线正、侧位片。(2)≥10岁者均先进行胸部 X线透视,胸透异常者再摄胸部后前位 X线片和痰涂片检查 (即时痰、夜间痰、晨痰各 3份痰标本)。

1.3 PPD试验结果判断标准 硬结平均直径 ＜5 mm为阴性,5～19 mm为阳性,≥20 mm或有水泡、双圈、坏死、淋巴管炎之一者均为强阳性。

1.4 统计学方法 样本率的比较采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本概况 1 124例涂阳肺结核病人分布在 1 088户家庭中,与其密切接触者共 4 271人,其中接受检查者 3 941人(男 2 348人,女 1 593人),受检率为92.3%。受检者年龄为 1～90岁,其中 ＜10岁者 170例,男 97例,女 73例;≥10岁者 3 771例,男 2 251例,女 1 520例。

2.2 家庭接触者肺结核病患病情况3 941例受检者中检出结核病者 72例,家庭接触者肺结核病患病率为 1.83%。上下代、隔代及其他人员的总患病率为1.46%(41/2 816),与同代 (夫妻)患病率比较差异有统计学意义 (χ2=6.83,P＜0.05,见表 1)。

2.3 PPD试验情况 170例 10岁以下儿童均有卡介苗接种史,对其进行 PPD试验,呈阳性反应者 127例,阳性率为74.7%;呈强阳性反应者 8例,强阳性率为 4.7%(见表 2)。强阳性者经胸部正侧位 X线片检查,结果示肺门淋巴结肿大 5例 (诊断为儿童肺门淋巴结核)。

2.4 胸部 X线透视结果 ≥10岁涂阳肺结核病人家庭接触者 3 771例,进行胸部X线透视,异常者 118例,异常率为3.13%。男、女受检者胸透异常率间差异有统计学意义 (χ2=5.74,P＜0.05,见表3)。

表 1 与患者密切接触者肺结核病患病情况Table 1 Prevalence of tuberculosis in close contacts

表 2 170例儿童 PPD试验情况 〔n(%)〕Table 2 Resultof PPD test for 170 children

2.5 胸部 X线片检查情况 118例胸部X线透视异常者均摄 X线片检查,其中67例诊断为肺结核病,检出率为 56.8%。男、女检出率分别为 50.6%(42/83)和71.4%(25/35),男女肺结核病检出率间差异有统计学意义 (χ2=4.35,P＜0.05,见表 4)。

2.6 痰涂片检查结果 对 118例胸部 X线透视异常者进行痰涂片检查,其中涂阳者 30例,家庭接触者涂阳率为 0.76%(30/3 941)。30例涂阳者全部在经胸片诊断的 67例肺结核病人中,67例肺结核病人痰涂片检查结果见表5。

2.7 不同年龄组的家庭接触者肺结核病患病情况 不同年龄组肺结核病患病率间差异无统计学意义 (χ2=1.48,P＞0.05,见表 6)。

表 3 ≥10岁涂阳肺结核病人家庭接触者胸透结果Table 3 Findings of chest fluoroscopy in over 10 years old family contacts of smear-positive tuberculosis

表 4 胸部 X线透视异常者胸片检查结果Table 4 Finding of chest X-ray for contactswith abnormal chest fluoroscopy

表 5 67例肺结核病人的痰检结果Table 5 Result of sputum test and categories in 67 cases of tuberculosis

表 6 不同年龄组的家庭接触者肺结核病患病情况Table 6 Prevalence of tuberculosis in different age groups

3 讨论

3.1 对涂阳肺结核病人家庭接触者发病的研究可以考量结核病控制措施的成效。传染参数代表 1个传染源平均1年传染几名健康人。在病例发现和治疗管理差的国家,一名传染源可能平均传染 20人以上[1],何广学等[2]根据我国 2000年结核病流行病学抽样调查结果推算结核病传染参数为 11,而在现代结核病控制措施实施地区为 6[3]。涂阳肺结核病人只有 2%成为集团感染的传染源[4]。根据英国医学研究委员会研究,感染者中 54%在感染后 1年内发病,80%在感染后 2年内发病[1]。南宁市 1990年开始对传染性肺结核病人采取以全程管理或全程督导化疗为主的现代结核病控制措施 (DOTS),按传染参数 6估算,1 124例涂阳结核病人1年左右感染了 132名健康家庭成员,1～2年内发病人数为 71～106人。本次调查发现 72名结核病人,与之吻合。1991—1995年由结核年感染率推算出南宁市结核病传染参数为 6.9[5],10年过后略有下降。两者充分论证南宁市 2002年实施卫十结核病控制项目、执行 DOTS策略以来,对控制结核病传染源,减少结核杆菌传播以及保护健康人群十分有效。

3.2 家庭接触者检查是发现肺结核病病人的重要途径。发生集团感染后,不能在发现传染源之后立即进行 X线检查,应在半年或 1年时进行[4]。本次检查在家庭成员传染源发生后 1～2年进行,符合结核病发生、发展过程。家庭接触者肺结核患病率为 1.83%,涂阳率为 0.76%。南宁市 2000年结核病流行病学调查结果显示结核病患病率为 647.5/10万,涂阳率为 92.5/10万[6],家庭成员的患病率、涂阳率是整个社会人群的 2.8倍和 8.2倍。在接近传染源情况下,直接吸入咳嗽时飞沫引起感染是最常见的,涂阳病人的家属受到结核杆菌感染的频率最高[4],传染源对家庭成员的危害远大于社会人群。重视对涂阳病人家庭接触者结核病的检查,既是溯源或及早发现新病人的重要方法,也是 “关口前移”防范和遏制结核菌向社会广泛传播的举措。2003年我院开展健康体检,肺结核病的检出率为0.33%[7],肺结核病人家庭接触者肺结核的检出率是其 5.3倍,效果和效益显著。同年本院门诊肺结核病人检出率为54.1%,病人涂阳率为 47.4%[7]。肺结核病人主动就诊是南宁市病人发现的主要方式[8],除这一被动发现方式外,家庭接触者检查和健康体检两种主动发现方式以前者为好。男性胸透异常率高于女性,而女性肺结核病患病率高于男性,表明男性较女性更易患肺部疾病,但女性更易患肺结核病,有别于全国流行病学调查男性患病率高于女性的状况[9]。前者可能与男性吸烟多于女性有关,后者可能与家庭内女性持家时间长而男性外出机会多,两者与传染源接触时间不一,从而受感染、发病机会不同有关。夫妻间相互传染而患病的概率显著大于其他家庭接触者。各年龄段结核病患病率无差异,提示应对家庭成员进行全员体检。

3.3 积极治疗传染源和接种卡介苗对儿童免受感染和发病十分重要[10]。已治疗病例的家庭接触儿童的 PPD试验强阳性率明显低于未治疗病例的家庭接触儿童,前者为 6.3%,后者为 12.9%[11],本观察结果显示南宁市 PPD试验强阳性率为4.7%,表明传染病例得到了及时的治疗,对家庭接触儿童免受感染作用突出。卡介苗对预防结核性脑膜炎和粟粒性肺结核等重症结核病的免疫保护力十分显著和无可置疑[9],但卡介苗的保护力最多为 80%,余下20%一旦遇有浓厚传染源仍有可能发病,即使接种过卡介苗且 PPD试验阳性者频繁地密切接触同样可受到结核杆菌感染[4]。本组无一例儿童发生结核性脑膜炎或粟粒性肺结核,但有 5例接种过卡介苗的儿童患上肺门淋巴结结核,这 5例患儿父亲均为涂阳 (++)者,印证了上述论断。接种卡介苗者受到自然感染时不易发生肺门淋巴结肿大[4],但本观察结果显示卡介苗接种儿童感染后肺门淋巴结结核发生率高达 62.5%,这表明,家庭内频繁密切接触浓厚传染源者应例外。

1 肖和平,张晨曦,黄建生,译 .结核病流行病学 [M].2版 .成都:四川科学技术出版社,1994:57-61.

2 何广学,王林,杜昕,等 .结核病感染危险和传染参数的估算与分析 [J].中国公共卫生,2003,19(7):867-868.

3 何广学 .现代结核病控制措施下结核病传染参数的研究 [J].中国防痨杂志,2002,24(6):340-342.

4 谢惠安,阳国太,林善梓,等 .现代结核病学 [M].北京:人民卫生出版社,2000:710-719.

5 林定文 .非督导化疗下结核病传染参数的研究 [J].广西预防医学,2004,10(5):306-307.

6 林定文 .从南宁市历次结核病流行病学调查看结核病流行状况 [J].广西预防医学,2002,8(4):212-213.

7 黎国形,汤卓,林定文,等 .从南宁市卫十项目运行 1年探讨南宁市结核病控制模式 [J].广西预防医学,2004,10(4):237-238.

8 林定文,黎国形 .结核病控制项目 (卫十项目)对南宁市肺结核病的影响 [J].广西医学,2005,27(4):532-534.

9 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):4.

10 李宁乐,汪天林 .小儿肺结核 56例临床分析 [J].中国全科医学,2008,11(9):1587.

11 王陇德 .结核病防治 [M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:50-455.