王大力,甄志刚,彭延波

目前大量研究认为,炎症机制是脑卒中后继发性脑损伤的重要机制之一。卒中后炎症反应的确切机制目前尚未完全阐明。炎性细胞尤其是白细胞,通过几种不同途径促进继发性脑损伤[1]。本研究按 TOAST分型标准对脑卒中进行分型,回顾性探讨白细胞计数在不同类型缺血性脑卒中发病中的作用及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004—2008年我院神经内科收治并确诊急性缺血性脑卒中患者 910例,均于卒中发作后 72 h内入院,其中男 521例,女 389例,平均年龄 (63.6±11.5)岁,将其按TOAST分型标准分为大动脉粥样硬化性脑卒中 (large artery arteriosclerosis,LAA)425例、小动脉闭塞性脑卒中 (small artery occlusion,SAO)370例、心源性栓塞性脑卒中 (cardiac embolism,CE)88例、其他病因明确性脑卒中 (other certain,OC)及原因不明性脑卒中 (undetermined etiology,UE)27例。患者均符合 1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2],且经颅脑 CT或 MRI证实。排除标准:(1)出血性脑卒中及瘤卒中;(2)短暂性脑缺血发作;(3)血液病、肿瘤及严重肝、肾功能不全者;(4)入院前有感染史者;(5)入院前应用糖皮质激素等影响白细胞数的药物者;(6)入院时未测定白细胞数及未能完成神经功能缺损评定者,不除外住院后合并感染致白细胞异常的病例。患者均采用美国国立卫生院卒中量表 (NIHSS)进行入院神经功能缺损评定。

1.2 白细胞计数 患者均于入院后 24 h内采集空腹肘静脉血。白细胞数测定由我院检验科采用日本 SYSMEXNE1500全自动血细胞分析仪完成。依最新版 《诊断学》教材规定,成人外周血白细胞数正常参考值为 (4.0～10.0)×109/L,白细胞计数大于 10.0×109/L即为白细胞数升高。参考国内外文献,未见卒中后白细胞减少报道,故未设立白细胞数降低组。

1.3 统计学方法 采用 Epidata 3.1建立数据库,设置数据的合理区间,减少数据录入误差,保证数据的真实性;数据录入由两名经过培训的人员进行双录入,经抽查核对无误后转入SPSS16.0统计包;连续性变量采用 Kolmogorov-mirnov test进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用 (x±s)表示,否则采用中位数或四分位数表示;计数资料采用 χ2检验;多组均数组间比较采用方差分析或秩和检验,相关性检验采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 不同类型缺血性脑卒中患者入院时血白细胞数 不同类型缺血性脑卒中患者入院时白细胞水平间差异有统计学意义(P＜0.05);CE组白细胞数异常率及中位白细胞水平最高,其次为 LAA组,SAO组最低 (见表 1)。

2.2 白细胞水平与 NIHSS评分 单因素分析显示白细胞水平与 NIHSS评分呈正相关;经多因素分析,在调整了年龄、性别、血糖及卒中类型等多种混杂因素后,随着白细胞水平升高,入院 NIHSS评分亦增高,反映神经功能缺损程度加重(见表 2)。

表 1 不同类型缺血性脑卒中患者入院时的白细胞水平比较Table 1 Comparison of leukocyte level on admission from different types of ischemic stroke

表 2 入院白细胞水平与 NIHSS评分比较Table 2 Comparison of leukocytelevel on admission and NIHSStotal scores

3 讨论

卒中动物模型及临床试验表明,卒中后脑缺血局部产生炎症反应,炎症反应以快速产生致炎因子为特征。一系列因素引起白细胞募集反应,如补体激活、细胞黏附分子表达、趋化因子如血小板激活因子的释放等,致白细胞黏附于血管壁,或浸润缺血脑组织,两者均可导致脑组织损伤。脑卒中后中枢神经系统炎症反应发生的顺序及时间在动物模型及临床已早有研究,国外研究报道:脑卒中后数小时,小胶质细胞被激活,白细胞尤其中性粒细胞最早浸润、聚集于缺血脑组织。中性粒细胞反应一般在卒中后 24～48 h达到高峰[3],单核细胞及巨噬细胞在 24 h后开始进入,数天后达到高峰。

白细胞可能通过几种不同的途径促进脑缺血后炎性损伤。首先,白细胞黏附于内皮细胞,影响红细胞正常通过微血管;其次,激活的白细胞产生有毒代谢产物、蛋白酶、胶原酶及明胶酶等,导致脑组织损伤;第三,白细胞激活磷脂酶,产生生物活性物质如白三烯、花生酸类、前列腺素、血小板激活因子等,导致微血管收缩及血小板聚集;最后,激活的白细胞产生致炎因子导致神经损伤[4]。

对于白细胞计数与脑卒中亚型及神经功能缺损的相关性可能有以下几方面机制:首先,动脉粥样硬化越来越多地被认为是一种慢性炎症,白细胞数升高使脑卒中发作提前出现,这方面国外已有报道[5];白细胞数反映动脉粥样硬化的强度,现已公认白细胞增多与动脉粥样硬化程度相关,白细胞增多是心血管事件及卒中的危险因素;其次,白细胞增多与卒中亚型相关,不同卒中类型因病理生理机制不同炎症反应有强弱之分,最终导致神经功能缺损程度不同;此外,有报道白细胞增多与动脉粥样硬化斑块不稳定性增加有关,导致急性血栓形成事件。本研究资料显示 SAO患者白细胞水平最低,位于白细胞四分位数的最低值,反应其炎性反应最轻,神经功能缺损亦最小,其具体发病机制目前国际上尚无定论;而位于其上较高的四分位数区间者趋向于 CE或 LAA,这些发现与基于大样本健康人群的研究基本一致:白细胞数位于四分位数区间最高区间者其脑卒中危险性较位于第一四分位数区间者增加,而且这种危险在 CE及 LAA更明显[6]。

总之,炎症反应可能在缺血性脑卒中继发性脑损伤中起重要作用,炎症细胞尤其白细胞可能在缺血性脑损伤中发挥重要作用,且在不同类型脑卒中中的作用强度有所不同,其水平可能与脑卒中神经功能缺损程度相关,但仍需进行更深一步的研究。

1 Elkind MS.Inflammation,atherosclerosis,and stroke[J].The Neurologist,2006,12(3):140-148.

2 中华神经科学会中华神经外科学会 .各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

3 Akopov SE,Simonian NA,Grigorian GS.Dynamics of polymorphonuclear leukocyte accumulation in acute cerebral infarction and their correlation with brain tissue damage[J].Stroke,1996,27:1739-1743.

4 Grau AJ,Boddy AW,Dukovic DA,et al.Leukocyte count as an independent predictor of recurrent ischemic events[J].Stroke,2004,35:1147-1152.

5 Elkind MS,Sciacca RR,Boden-Albala B,et al.Relative elevation in baseline leukocyte count predicts first cerebral infarction[J].Neurology,2005,64:2121-2125.

6 Lee CD,Folsom AR,NietoFG,et al.White blood cell count and incidence of coronary heart disease and ischemic stroke and mortality from cardiovascular disease in african-american and white men and women.atherosclerosisrisk in communitiesstudy[J].American Journal of Epidemiology,2000,154:758-764.