邹春莉,钟代曲,黄玲玲

麻醉睡眠平衡术治疗顽固性失眠症的疗效观察及护理

邹春莉,钟代曲,黄玲玲

[目的]探讨麻醉睡眠平衡术对顽固性失眠症的临床疗效及护理方法。[方法]选择我科收治的48例顽固性失眠症病人,21：00行咪达唑仑诱导后,异丙酚匀速静脉输注2 h,停药后等待病人自然苏醒;麻醉治疗前后观察床旁心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压;连续治疗3 d。采用多导睡眠监测系统及里兹睡眠评估问卷(LSEQ)对病人治疗前后睡眠情况进行评估。[结果]治疗后LSEQ得分增加100分以上病人44例,有效率92%,LSEQ评分在入睡情况、睡眠质量、警觉行为和总分等方面有明显改善(P<0.05);治疗后病人睡眠进程中的总睡眠时间有所延长(P<0.05),而觉醒次数明显减少(P<0.01),相应的觉醒时间也明显缩短(P<0.01)。[结论]麻醉睡眠平衡术治疗顽固性失眠症病人安全、有效,而科学的安全管理护理措施是治疗成功、防止意外发生的关键。

顽固性失眠症;麻醉睡眠平衡术;疗效;护理

流行病学研究表明,有10%～13%的成年人忍受着慢性失眠带来的痛苦,还有25%～35%成年人曾经有过短暂或偶尔的失眠[1,2]。其中原发性睡眠障碍和原发性失眠病人占慢性失眠病人的25%,占总人群的1%～2%[3]。慢性失眠特别是经传统药物治疗效果不佳或无效的顽固性失眠病人由于长期的睡眠剥夺产生大量的睡眠债务,从而出现一系列诸如抑郁、焦虑、疲乏及应激、呼吸、免疫、内分泌功能失调[4,5]等身心症状,这一系列身心症状的产生又会严重影响病人的睡眠质量,使病人处于一个恶性循环状态,导致失眠的长期存在[6],严重影响病人的工作、学习和生活。如何迅速纠正睡眠障碍、斩断恶性循环链条成为该类病人治疗的当务之急。我科于2005年率先开展了麻醉睡眠平衡术治疗慢性失眠症的新技术,目前国内还没有相关报道。现将治疗的48例病人临床护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2005年4月—2008年5月我科收治的顽固性失眠症病人49例,其中1例因个人原因中途退出治疗,实际治疗48例。其中男18例,女30例;年龄32岁～ 56岁;受教育年限11.8年±3.1年;病程11个月至 8年(15.0个月±6.5个月);美国麻醉学会(ASA)Ⅰ级～Ⅱ级。表现入睡潜伏期>30 min,每晚睡眠时间<5 h,持续时间>1个月,其中3例病人入院前已3 d通宵未眠。所有病例均在院外行传统的药物治疗,失眠症状改善不明显或无效,经医院伦理委员会同意,在病人自愿并征得书面同意后,实施麻醉诱导睡眠平衡术治疗。

1.2 方法

1.2.1 受试者选择标准

1.2.1.1 纳入标准 符合《中国精神障碍诊断分类与标准》第3版(CCMD-3)慢性失眠症诊断标准：①以睡眠障碍的症状为主,其他均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、疲乏或白天困倦;②睡眠障碍每周至少发生3次,并持续1个月以上;③失眠引起显著的苦恼、精神活动效率下降或妨碍社会功能;④无躯体疾病或精神障碍;⑤病人自愿采用麻醉睡眠平衡术治疗,并征得其书面知情同意,性别不限,年龄18岁～65岁。

1.2.1.2 排除标准 ①入院后进行常规检查发现合并其他各系统严重疾病者;②治疗前行多导睡眠监视仪检测睡眠状况,发现有睡眠呼吸暂停者;③妊娠、哺乳期或拟妊娠者;④已知的酗酒或药物依赖者;⑤既往对麻醉药物过敏者;⑥最近参加过其他临床研究者;⑦其他不符合纳入标准者。

1.2.2 治疗方法 病人治疗前禁食8 h,禁饮4 h,建立静脉通道,持续床旁心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压监测,采用具有靶浓度控制输注技术(TCI)功能的微量注射泵泵注异丙酚,Marsh模式下预设效应室浓度为3.0 μ g/L,治疗从21：00开始,静脉输注2 mg咪达唑仑后开始诱导,血压维持在术前值的±20%,异丙酚匀速输注2 h,停药后等待病人自然苏醒,确定生命体征均显示正常状态,然后撤去监测病人自由睡眠。每疗程治疗时间为3 d,具体疗程因人而异。在治疗前后利用YH-2000A型多导睡眠监测系统分别对病人的脑内神经递质进行监测[7]。

1.2.3 评估方法与观察指标

1.2.3.1 睡眠情况及清晨行为评估采用里兹睡眠评估问卷(the Leeds sleep evaluation questionnaire,LSEQ)评估病人治疗后的睡眠情况和清晨的行为状况,LSEQ有10个项目,包括入睡情况、睡眠质量、宿睡状态(指药物的残留效应)、警觉及行为等[8]。LSEQ总分治疗前后增分数：近愈增分>300分,病人入睡潜伏期≤30 min,睡眠时间>9 h,睡眠质量高;显效增分200分～300分,病人入睡潜伏期≤30 min,睡眠时间7 h～9 h,睡眠质量较高,梦少;有效增分100分～199分,病人入睡潜伏期≤30 min,睡眠时间5 h～6 h,睡眠质量可;无效增分为100分以下,病人入睡潜伏期>30 min,睡眠时间<5 h。不良反应：按异丙酚药方提供的观察表记录,于治疗后LSEQ评分同时进行。

1.2.3.2 睡眠过程监测 在无干扰的单人屏蔽睡眠室(安静,室温18℃～25℃,湿度50%～70%)内采用北京怡和嘉业技术研究中心提供的 YH-2000A型多导睡眠监测系统分别对病人治疗前后的睡眠过程进行监测。选择总记录时间、总睡眠时间、睡眠潜伏期、醒觉次数及觉醒时间指标进行观察。

1.2.4 统计学方法 采用SPASS13.0进行分析,所有数据以均数±标准差(±s)表示,计量资料采用治疗前后配对 t检验及单因素t检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 近愈10例(21%),显效20例(42%),有效 14例(29%),无效4例(8%);总有效率 92%(44例)。

2.2 不良反应 麻醉中出现鼾声呼吸36例,调整药物剂量及卧位后改善;出现呼吸道分泌物增多3例,通过调整药物剂量,使用阿托品、吸痰等处理,保障治疗安全后顺利进行;出现血压降低、呼吸减慢超过基础值20%者2例,给予麻黄碱后血压平稳。麻醉诱导后次日清晨瞌睡 4例(8%),轻度恶心 2例(4%),头昏 2例(4%),未见有不能忍受的不良反应。

2.3 病人治疗前后睡眠进程的变化(见表1)

表1 病人治疗前后睡眠进程的变化

2.4 病人治疗前后LSEQ因子评分及总分 治疗后有44例总分增加超过100分,有效率 92%。病人治疗前后LSEQ因子评分及总分比较见表2。

表2 病人治疗前后LSEQ因子评分及总分比较分

2.5 生命体征监测(见表3) 从表3可见,治疗中生命体征平均值与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),说明监测控制的有效性,保证了病人的安全。

3 护理

表3 治疗过程中生命体征监测

3.1 治疗前准备

3.1.1 心理护理 了解病人的心理需求,提供单间,保持安静、舒适、整洁、光线柔和、室温适当,使其尽快熟悉并适应医院的环境,以免产生新的焦虑,加重失眠。顽固性失眠病人长期经受失眠之苦,接受过多种安眠药物治疗,疗效不佳。第一次接触麻醉睡眠平衡术这一全新的治疗技术,常怀着好奇、期待、怀疑等心理。我们采用晤谈法了解病人对失眠认知程度,给其讲解失眠发生原因、发展过程,以及精神因素、不良生活作息等对疾病的影响,耐心地介绍麻醉睡眠平衡术的作用机制、能达到的理想疗效、具体操作方法和病人配合的重要性及配合方法等,使病人对麻醉睡眠平衡术有初步的了解,能正确认识疾病,并以积极的心态接受治疗。注意不要让病人产生紧张、恐惧心理,本组有1例病人因此而放弃治疗。

3.1.2 病人准备 治疗前3 d～5 d调整睡眠与觉醒自然的昼夜节律,采用了口服和静脉输入抗焦虑、抑郁、改善血液循环、促进脑代谢、营养神经等药物以及小脑电刺激物理疗法进行综合治疗。嘱病人睡前不进行剧烈的运动,不从事强烈的脑力活动,不看或听刺激性强的电视或音乐,不使用兴奋性药物,不抽烟、饮酒、浓茶、咖啡等,以免兴奋大脑,不利于睡眠。睡前可饮热牛奶、洗热水澡或热水泡脚。听舒缓的音乐,保持心态平和,身心放松,以促进睡眠。术日嘱病人着宽松开襟式病员服,松紧式病员裤,取下发卡、项链等金属物,中餐后禁食、水,以防麻醉时呕吐误吸,术前嘱病人排空小便。

3.1.3 用物准备 备齐术中所需药物：包括治疗用药异丙酚、咪达唑仑,抢救用药阿托品、麻黄碱等;各种监护仪器：如心电监护仪、多导睡眠监测仪、注射用微量泵,吸痰、吸氧装置,以及常规注射、输液用物等。并保证药物的有效性和用物的完好性。

3.2 治疗中 病人从治疗前准备到治疗开始前这一段时间心理紧张程度增高,此时更应关心病人,除语言安慰外,还运用肢体语言,如握手或轻摸病人额头等,舒缓病人紧张心理。治疗时病人采取平卧舒适卧位,持续床旁心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压监测,给予低流量吸氧(浓度以 29%～33%为宜),使用BD公司Y型留置针建立静脉通道,直行管连接异丙酚微量注射泵,静脉注射2 mg咪达唑仑后开始诱导,用棉签观察病人球结膜及睫毛反射,以确认其进入睡眠状态,此时病人取去枕平卧,头偏一侧。开始匀速微量泵注射异丙酚。治疗全程中每5 min记录各项监测指标以及病人的睡眠状况1次。因是在全身麻醉下进行,必须做好抢救准备,如急救药品、器械等。密切观察病人面色、血压、心率、血氧饱和度的变化,并保持呼吸道通畅。床旁常规备用中心吸引装置及气管切开包,以免突发情况发生。3例病人全身麻醉后出现分泌物增多流延现象,立即予中心吸痰装置吸引分泌物,确保呼吸道通畅,并遵医嘱予阿托品5 mg肌肉注射,病人生命体征平稳,进展顺利。

3.3 治疗后 异丙酚匀速输注2 h,停药后等待病人自然苏醒,确定生命体征均显示正常状态,撤去各种监测仪,协助病人如厕或少量进食,然后根据情况给予青尔齐胶囊25 mg口服,病人自由睡眠至自然清醒。次日询问病人睡眠情况,根据病人的主诉适当调整药物剂量,以保证治疗效果,使病人在纠正夜间睡眠障碍的同时维持良好的日间觉醒功能。

4 讨论

对于失眠的治疗目前临床上多采用药物治疗为主,辅以认知行为等心理治疗。但是,对于慢性尤其是经药物等各种方法治疗后疗效不佳的顽固性失眠病人,目前还未见有较为理想的治疗方法。异丙酚为广泛应用于麻醉的静脉用药,除具有全身麻醉作用外,还有镇痛、镇吐、抗惊厥、脑保护及保护中枢神经系统等作用[9]。鉴于睡眠和全身麻醉在神经生理上有某些相似性[10],这种相似性使全身麻醉恢复睡眠平衡成为可能。用异丙酚通过模拟某些引发和维持睡眠的重要脑区的活动,激活内源性促睡眠通路,最终会达到恢复睡眠平衡、逆转失眠病人的睡眠障碍的目的。麻醉诱导睡眠平衡恢复方法,就是运用麻醉性药物异丙酚诱导睡眠平衡恢复,消减脑功能兴奋活跃状态,从而达到促使睡眠的目的。

虽然应用异丙酚麻醉方法较简单,但术前、术中和术后的护理配合也非常重要,为了确保治疗顺利开展,治疗前应配合医生做好病人的睡眠卫生教育、知情、解释工作,详细介绍治疗方法、体位、麻醉方式等,让病人及家属完全了解治疗的方法及机制,消除病人的思想顾虑。治疗中注意加强血压、呼吸、心率、血氧饱和度的监测,尤其要密切观察病人自主呼吸的情况,包括呼吸频率、节律、幅度,同时观察病人面色、口唇、甲床颜色。麻醉时,呼吸道分泌物较多,病人应取去枕平卧头偏一侧,保持呼吸道通畅,防止舌根后坠,引起上呼吸道梗阻。床旁备用负压吸引器,做好随时使用的准备。术中还要注意保护静脉,异丙酚是一种脂肪乳化剂,对血管刺激性强,故多选择较粗大的静脉,使用留置针,输注时严密观察穿刺部位,以防药物外渗。治疗后等待病人自然苏醒,病人未清醒时加强安全措施,床旁加护栏防坠床。等病人完全清醒后观察意识,主要观察病人的瞳孔以及各种反射的恢复程度,对语音的反应、回答问题的准确程度、定向能力等,病人答问切题、定向正确为意识清醒。与之正常交谈,给予心理安慰,询问有无头晕、无力等不适,并告之半小时后再进食。本组48例病人停药自然清醒后均意识清醒,思维清晰。所有病人均未发现有依赖现象,目前还没有长期使用异丙酚后成瘾的报道[11]。治疗后总有效率为92%(44例)。未见明显不良反应;其中4例总分未超过100分,治疗无效,其原因主要与4例病人患病时间较长(1例3年,2例5年,1例8年)并长期大剂量服用安眠药有关,而且疗程太短(仅3 d),未见明显效果。

因本课题中疗效的判断有赖于睡眠进程和LSEQ的测定值,特别是LSEQ值为仪器测定的整体兴奋或抑制递质的加权平均数,可能存在引起数值偏离的原因;另外,本研究样本数量较少,未做到盲法,因此麻醉睡眠平衡术的远期确切疗效还需要进一步的临床研究验证。存在的问题：①麻醉睡眠平衡术的具体作用机制;②失眠病人大脑内过度唤醒区的定位;③哪些神经递质和受体参与了过度觉醒的机制;④异丙酚麻醉通过哪些通路来调节兴奋与抑制的平衡。尽管存在着一些未知的问题,但本治疗方法的疗效迅速,治疗期间未见有严重的不能忍受的副反应发生。顽固性失眠症治愈难度极大,采用麻醉睡眠平衡术治疗,解决了许多其他措施无法达到的睡眠诱导问题,目前国际医学界还没有此例新技术,实践证明用异丙酚诱导麻醉睡眠平衡术是安全有效的,而科学的安全管理护理措施是治疗成功、防止意外发生的关键,它为慢性失眠症病人尤其是药物疗效不佳的顽固性失眠病人的临床治疗提供了新的途径和方法,具有良好的应用前景。

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Observation on curative effect of narcotic sleep balance to treat patients with intractable insomnia and nursing care of them

Zou Chunli,Zhong Daiqu,Huang Lingling
(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042 China)

Objective：T o explore the clinical efficacy of narcotic sleep balance for patients with intractable insomnia and nursing methods for them.Methods：A total of 48 cases with refractory insomnia admitted in our department were selected.Patients were given midazolam at 21 o'clock as induction.And propofol was intravenously infused for 2 hours.Then patients were waiting for natural wake-up after stopping infusion.And bedside electrocardiogram,pulse blood oxygen saturation,non-invasive blood pressure of all cases before and after anesthesia treatment have been observed.And the treatments have been lasted for 3 days.Sleeping states of all cases before and after the treatment were evaluated by adopting multiplying channel sleep monitoring system and the Leeds sleep evaluation questionnaire(LSEQ).Results：After treatment,44 patients with the LSEQ score increasing more than 100 and the effective rate accounted for 92%.LESQ scoring had a significant improvement in aspects of sleep conditions,sleep quality,alertness behavior and the total score(P<0.05).After treatment,the total sleep time of patients in the sleeping process had been prolonged(P<0.05).The times of awakening of patients were significantly decreased(P<0.01),and the corresponding awakening times were significantly shortened(P<0.01).Conclusion：The narcotic sleeping balance was a safe and effective method to treat patients with intractable insomnia.And scientific safety management and nursing measures are the key points for successful treatment and prevention of accident for patients.

intractable insomnia;narcotic sleep balance;curative effect;nursing

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.012

1009-6493(2010)2A-0310-04

邹春莉(1978—),女,吉林省长春人,护士长,主管护师,本科,从事心内科护理研究,工作单位：400042,第三军医大学大坪医院野战外科研究所;钟代曲、黄玲玲工作单位：400042,第三军医大学大坪医院野战外科研究所。

2009-06-08;

2010-01-17)

(本文编辑 孙玉梅)