傅丽娜,李瑞英,刘玉萍

开胸术后病人雾化吸入开始时间对雾化效果影响的研究

傅丽娜,李瑞英,刘玉萍

[目的]探讨胸外科开胸术后病人雾化吸入开始时间对雾化吸入效果的影响,从而确定既有利于病人呼吸道功能恢复又舒适的最佳雾化开始时间。[方法]采用方便抽样的方法抽取2009年3月—5月在北京某三级甲等医院胸外科病房住院并行开胸手术术后病人61例,随机分成3组,A组为全身麻醉清醒后、B组为全身麻醉清醒后 4 h～6 h、C组为全身麻醉清醒后12 h～18 h给予第一次空气压缩式雾化吸入治疗,每日3次,每次15 min～20 min,饭前或饭后30 min进行,两次时间间隔4 h～6 h。连续雾化3 d。记录3组病人术日至术后3 d的咳嗽、咳痰、咳痰难易度、痰液性状及口咽舒适度情况。[结果]3组病人术后1 d咳痰难易度、术后1 d痰液性状、术后 2 d痰液性状、术日的口咽舒适度比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]全身麻醉清醒后及全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗均能更早地稀释痰液,提高病人排痰效果,增加病人的舒适度,缩短术后拔管时间。全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗的病人口咽无明显不适,平均拔管时间早于全身麻醉清醒组,因此推荐全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗为佳。

开胸术;雾化吸入;开始时间;效果

胸外科开胸手术时间长、创伤大,术后病人因麻醉剂抑制、切口疼痛等原因不敢咳嗽、排痰,很容易并发肺炎、肺不张,甚至呼吸功能衰竭[1],并发症的发生率达43.6%,其发生主要与病人呼吸功能及排痰障碍有关[2]。开胸术中全身麻醉且行气管插管对上呼吸道造成一定的损伤,其正常的湿化、加温、滤过及咳嗽功能消失,防御功能减弱,易引起肺部感染及肺不张[3]。因此,胸外科开胸术后做好呼吸道管理,预防肺部并发症至关重要。目前雾化吸入是临床经常采用的一种治疗手段,可以润滑气道,稀释分泌物[4],从而有利于病人清除呼吸道分泌物。开胸术后雾化吸入开始时间意见各不同,有研究推荐术后全身麻醉清醒后予以雾化吸入[5],有研究提出术后6 h开始雾化吸入[6-8],也有研究采取术后第1天[9-11]或术后第2天[12]开始雾化吸入治疗。为了探讨胸外科开胸术后病人雾化吸入开始时间对雾化吸入效果、病人口咽舒适度有无影响及对术后呼吸道恢复的影响程度,最终确定既有利于病人呼吸道的恢复又舒适的最佳雾化开始时间,促进术后有效咳痰,增进口咽舒适度,特进行此研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年 3月—2009年5月在北京某三级甲等医院胸外科病房住院并行开胸手术术后病人61例。男33例,女28例;年龄15岁～ 78岁(47.23岁±2.56岁);肺癌 28例,气胸22例,支气管扩张症6例,纵隔肿物3例,胸腔积液2例;开胸手术21例(其中开胸全肺切除术4例),胸腔镜手术40例;吸烟者20例。

纳入标准 本研究对象的纳入标准：①术前无肺部感染或感染得到控制者;②术前未进行雾化吸入治疗者;③术中麻醉方式为全身麻醉者;④术中行气管插管,手术顺利,且术后拔除插管返回胸外科病房者;⑤回病房后生命体征、呼吸循环状态稳定者;⑥术后使用硬膜外自控镇痛泵(PCA)者;⑦接受胸外科术前术后护理常规的护理;⑧术后均给予吸氧、补液抗感染常规治疗者;⑨同意参加本研究者。

排除标准：本研究对象的排除标准：①不同意参加本研究者;②术前或术后尚未戒烟者;③术中插管困难者;④年老体弱不能配合雾化吸入治疗者;⑤病人使用的雾化器、喷雾器、雾化液、雾化液量、雾化方法有任何一项或多项不同者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 运用方便抽样的方法,随机将研究对象分成3组,A组(21例)为全身麻醉清醒后、B组(20例)为全身麻醉清醒后4 h～6 h、C组(20例)为全身麻醉清醒后12 h～18 h给予第1次空气压缩式雾化吸入治疗。3组性别、年龄、病种、手术方式、手术时间、吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 雾化吸入方法及操作步骤

1.2.2.1 雾化吸入方法 使用德国百瑞有限公司生产的PARI压缩雾化吸入机(PARI BOY)和PARI LCD喷雾器(仅供病人个人使用);接上电源插头,将空气导管一端连接气源,将口含嘴安装到喷雾器上,将空气导管另一端插入喷雾器底部的接口,将爱全乐两支共4 mL倒入喷雾器中,准备就绪后打开气源开关,开始进行雾化吸入治疗,紧含住口含嘴,缓慢而深地用嘴吸气,用鼻呼气,重复此步骤直至药液全部雾化完毕(即喷雾器中无喷雾产生)。每次15 min～20 min;雾化完毕后将空气导管拔下,并拆开喷雾器的所有配件并清洗,自然晾干。

1.2.2.2 操作步骤 ①评估病人身体状况、合作程度;②宣教雾化吸入的目的、必要性、雾化吸入的方法,解除顾虑;③取舒适体位,如坐位或半坐位;④饭前或饭后 30 min进行,每天3次,每次15 min～20 min,两次雾化时间间隔4 h～6 h;⑤雾化吸入结束后根据胸外科护理常规指导病人有效排痰。

1.2.3 评价指标 按中华人民共和国卫生部药政局制定的“祛痰、止咳药物临床研究指导原则”进行症状及疗效评估[13]。①咳嗽：轻度(+)为间断咳嗽、不影响正常生活和工作;中度(++)为介于轻度和重度之间;重度(+++)为昼夜咳嗽,频繁或阵咳,影响工作和睡眠。②痰量：少量(+)为昼夜咳痰10 mL～50 mL;中量(++)为昼夜咳痰 51 mL～100 mL;大量(+++)为昼夜咳痰100 mL以上。③咳痰容易程度：(+)为痰易咳出;(++)为痰咳出稍难;(+++)为痰难咳出。④痰液性状：(+)为少许脓性透明痰;(++)为黏脓性痰(脓性≤1/3);(+++)为黏脓性痰(脓性约占1/3)。⑤口咽舒适度：(+)为无明显不舒适;(++)为自觉不舒适,口咽干燥,可以忍受;(+++)为自觉不舒适,口咽干燥难以说话,无法忍受(根据2009年3月9日—14日于北京某三甲医院胸外科病房的预实验7例研究对象主诉得出口咽舒适度评价标准)。⑥胸腔闭式引流管的拔管时间及拔管指证：术后48 h～72 h后引流量明显减少,引流液颜色变浅;24 h引流量小于50 mL;X线示肺膨胀良好;水柱波动减少或消失,病人无呼吸困难。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计分析软件。用非参数检验中的多样本Kruskal-Wallis秩和检验对3组从术日至术后3 d的雾化效果、口咽舒适度进行统计学分析。并对差异有统计学意义的数据用两个独立样本Mann-Whitney秩和检验进行组间两两比较。

2 结果

2.1 3组病人术日至术后3 d咳嗽咳痰情况比较(见表1～表4)

表1 3组病人术日咳嗽咳痰情况比较例

表2 3组病人术后第1天咳嗽、咳痰情况比较例

表2显示：术后第 1天3组病人咳痰难易度、痰液性状比较差异有统计学意义(P<0.05)。再经过两个独立样本秩和检验,B组、C组术后第1天咳痰难易度差异有统计学意义(Uc=129.00,P<0.05),A组、C组及 B组、C组术后第1天痰液性状比较差异有统计学意义(Uc分别为 30.00、80.00,P<0.05),具体体现在C组病人的咳痰情况较B组难,C组痰液明显较A组及B组黏稠。

表3 3组病人术后第2天咳嗽咳痰情况比较 例

表3显示：术后第 2天3组病人痰液性状比较差异有统计学意义(P<0.001)。再经两个独立样本秩和检验,A组、C组及B组、C组术后第 2天痰液性状比较差异有统计学意义(Uc值分别为80.00、100.00,P<0.01),C 组痰液明显较A组、B组黏稠。

表4 3组病人术后第3天咳嗽、咳痰情况比较例

2.2 3组病人从术日至术后3 d口咽舒 适度比较(见表5)

表5 3组术日至术后3 d口咽舒适度比较例

表5显示：术日3组病人口咽舒适度差异有统计学意义(P<0.05)。再经过两个独立样本秩和检验,B组、C组术日口咽舒适度比较差异有统计学意义(Uc=131.00,P<0.05),即 B组病人的口咽舒适度优于C组。

2.3 3组术后拔除胸腔闭式引流管时间的比较 3组术后胸腔闭式引流管拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但两两均值比较后得知,B组平均拔管时间早于A组和C组。见表6。

表6 3组术后拔除胸腔闭式引流管时间比较( ±s) d

表6 3组术后拔除胸腔闭式引流管时间比较( ±s) d

组别 例数 拔管时间A组 21 5.57±2.46 B组 20 4.65±2.06 C组 20 5.60±3.33秩和值 1.280 P 0.527

3 讨论

3.1 雾化吸入器的工作原理 雾化吸入是经雾化装置的液体变成微小的雾粒或雾滴悬浮于吸入气中,可达到气道湿化、消炎、解痉、平喘等治疗目的[14]。空气压缩雾化器是临床常用的雾化方式之一,其原理是通过压缩空气为驱动源来产生及传输气雾的。其特点：①烟雾分子小,有80%～85%雾粒直径小于5 μ m,烟雾吸入可到达细支气管和终末支气管或肺泡内[14]。②有空气做动力同时吹入,雾化液进入气道时自身有一定动力,不需要病人用力吸气,雾化液即可到达深部较小气管和肺组织,对解除痉挛、消除深部气道和肺组织的炎症和水肿、改善通气效果独特。而且,由于有气体吹入,还可以帮助解决因痰液堵塞而造成的肺不张。对胸部手术后、胸壁活动受限者效果较好,若配合用力吸气,则效果更加理想。③每位病人一套装置,从根本上避免了因治疗仪器共用而造成的交叉感染。④用口含嘴吸入,耐受性较好。⑤用药量少[15]。

3.2 爱全乐雾化液的作用 爱全乐雾化液(吸入用异丙托溴氨溶液)为M胆碱受体阻断药,其主要药理作用[16]：①支气管扩张剂,在支气管平滑肌局部所产生的抗胆碱能作用,舒张支气管平滑肌,而非全身性作用,因此没有全身性不良反应;②抑制腺体分泌;③可使小动脉及微小动脉收缩,减少血流量,从而减轻支气管的充血和水肿。

3.3 雾化吸入效果分析 A组、B组咳嗽难易度、痰液性状均较C组好。本研究影响病人术后有效咳嗽的相关因素：①全身麻醉手术中气管插管是一种系统性侵入性操作,影响气管的纤毛上皮运动,可以损伤呼吸道黏膜,使局部水肿[11],上呼吸道正常的湿化、加温、滤过及咳嗽功能消失,防御功能减弱,分泌物增多,易引起肺部感染及肺不张等并发症[3];②开胸手术时间长、创伤大,术后肺功能损伤明显,黏液分泌紊乱和清除障碍[17-21];③麻醉药物和镇痛药物可使病人呼吸中枢、咳嗽中枢受到抑制,降低了排痰能力[11];④由于手术切口疼痛,病人不敢咳嗽;⑤开胸手术后肺顺应性下降,容易造成肺泡内积液难排出。因此,给予常规的抗炎止血补液治疗外,尽早给予病人爱全乐雾化吸入治疗,能尽早稀释痰液,从而能明显改善病人的咳痰情况。

B组病人的口咽舒适度优于C组。本研究影响病人术后口咽舒适度的相关因素：①术中气管插管的损伤,使得局部呼吸道黏膜水肿;②病人术前术后禁食水,使得病人口腔、咽喉部干燥甚至难以说话。术后回病房后即给予爱全乐雾化吸入治疗既能减轻支气管黏膜水肿,又能湿润病人口咽部,从而提高病人术日口咽部舒适度。本研究3组病人口咽舒适情况：口咽无明显不适的病人B组为18例(90.0%),大于A 组15例(71.4%),也大于C组11例(55.0%)。因此,术日开始雾化的病人口咽舒适度优于术后1 d开始雾化的病人。

B组病人平均拔除胸腔闭式引流管时间早于A组、C组。3组术后拔除胸腔闭式引流管时间虽然没有统计学意义(P>0.05),但经两两比较后得知,B组平均拔管时间早于A组和C组。因此,选择相对最佳的雾化开始时间能促进病人有效咳嗽,进而减少术后肺部感染及肺不张等并发症的发生,使病人早日拔除胸腔闭式引流管,从而缩短平均住院日,对临床意义重大。

4 小结

综上所述,胸外科开胸术后病人雾化吸入开始时间对雾化吸入效果、呼吸道功能恢复、病人口咽舒适度有一定影响,全身麻醉清醒后及全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗均可稀释痰液,提高病人排痰效果,增加病人的舒适度,降低术后肺部并发症的发生率,缩短术后拔管时间。而且全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗的病人口咽无明显不适,平均拔管时间早于全身麻醉清醒开始雾化吸入治疗的病人,因此推荐全身麻醉清醒后4 h～6 h开始雾化吸入治疗。

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Study on influence of starting time of nebulization inhalation on nebulization effect of patients after accepting thoracotomy

Fu Lina,Li Ruiying,Liu Yuping(Nursing College of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

Objective：T o probe into the influence of starting time of nebulization inhalation on effect of nebulization in thoracic surgery patients after accepting thoracotomy,so as to determine the best nebulization start time which not only helped patients for respiratory tract recovery but also let them feel comfortable.Methods：To adopt convenient sampling method,a total of 61 inpatients accepted thoracotomy in thoracic surgery ward of third grade class A hospital of Beijing city from March to May 2009 were selected,and were randomly divided into 3 groups(group A,B,C).Patients of group A were started nebulization right after they were conscious from general anesthesia.Patients of group B were started at 4 to 6 hours wakeup after general anesthesia.And patients of group C were started nebulization at 12 to 18 hours after general anesthesia.All cases were given air compression nebulization inhalation treatment.Then all cases were given nebulization three times a day at 1 to 3 postoperative days,and every time was for 15 to 20 minutes,in 30 minutes before meals or after a meal.The interval time of twice therapies was more than 4 hours and less than 6 hours.The information of cough,expectoration,expectoration degree of difficulty,traits of sputum and oropharyngeal comfort level of all three group patients from the day of surgery to the third day after surgery were recorded.Results：There were statistically significant differences among three groups of patients in terms of expectoration degree of difficulty and traits of sputum on the first day after surgery,traits of sputum on the second day after surgery,and oropharyngeal comfort level on the operative day(all P<0.05).Conclusion：Right after the consciousness of patients after general anesthesia or patients were conscious between 4 to 6 hours after general anesthesia,to start nebulization inhalation treatment could dilute sputum earlier,enhance expectoration effect of patients,and increase comfort of patients.And it can shorten postoperative extubation time for patients.To start nebulization for patients conscious at 4 to 6 hours after general anesthesia were without obvious oropharyngeal discomfort,with an average extubation time earlier than those nebulized right on wakeup after general anesthesia.T herefore,to start nebulization inhalation treatment on the time of awaking four to six hours after general anesthesia should be recommended for these patients.

thoracotomy;nebulization inhalation;starting time;effect

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.005

1009-6493(2010)2A-0292-04

傅丽娜(1968—),女,浙江省龙游人,本科,从事胸外科护理研究,学习单位：100053,首都医科大学护理学院;李瑞英(通讯作者)工作单位：100053,首都医科大学护理学院;刘玉萍工作单位：100053,首都医科大学附属朝阳医院。

2009-06-25)

(本文编辑 孙玉梅)