朱辉军，黄胜光，谭 宁，温伟强

（广东医学院附属南山医院，广东 深圳 518052）

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身自身免疫性疾病[1]，RA病人与HLA-RD4有高度相关性，提示RA的发生有遗传性[2]。其病理特点是滑膜炎，滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废，严重影响工作和日常生活。类风湿关节炎属于中医学的“痹症”范畴,风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致。内科治疗的目的在于控制炎症，缓解症状,阻止或延缓病情发展,防止骨破坏和关节畸形，保持关节功能[3-4]。由于类风湿关节炎病程较长，RA发病率和致残率均较高，对人体的健康危害极大，目前在国内外仍属于“难治之症”。近3年来我们采用蜂针合中药熏蒸治疗RA 87例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选87例RA患者均为我科住院患者，均符合1987年ACR修订的分类标准。治疗组44例，男性3例，女性41例；其中年龄最大58岁，最小20岁，平均年龄（35.5±7.3）岁；病程最长 15年，最短半年，平均(5.3±1.1)年。 对照组43例，男性3例，女性40例；年龄最大56岁，最小21岁，平均年龄（33.8±6.1）岁；病程最长16年，最短7个月，平均（7.4±1.3）年。两组性别、年龄、病程、病情比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准[5]1987年ACR修订的RA的分类标准：（1）晨僵 （≥6周）；（2）3个或3个区域以上关节肿痛（≥6周）；（3）腕关节、掌指关节或近端指间关节肿痛（≥6周）；（4）对称性关节肿痛（≥6 周）；（5）类风湿结节；（6）类风湿因子阳性；（7）放射学改变：在手和腕有典型的类风湿关节炎放射学改变。符合以上7项中的4项，并排除其他风湿病者可诊断为类风湿关节炎。

1.2.2 纳入标准 按类风湿关节炎的修订分类标准，凡符合以上标准者即可纳入治疗。

1.2.3 排除标准 排除RA病晚期畸形、残废、妊娠或哺乳者、对蜂疗过敏严重者、以及合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 两组均予以西药 芬必得（中美天津史克制药有限公司生产，批号：国药准字H10983069）0.3 g po bid；来氟米特（苏州长征-欣凯制药有限公司生产，批号：国药准字H20000550）10 mg po qd；甲氨蝶呤(上海医药（集团）有限公司信谊制药总厂生产，批号：国药准字H31020644)10 mg po qw，口服治疗8周。两组在治疗期间检查血常规、肝肾功能。

1.3.2 治疗组 予以西药内服加中药熏洗和蜂针治疗。（1）中药熏蒸治疗采用全电脑多功能汽化机治疗 ［汽化机：LT－99型 编号：8075，深圳市联特实业发展有限公司；汽化方（由一致药业提供）：威灵仙、草乌、川乌、海风藤、羌活、独活、络石藤、桂枝、川芎、鸡血藤、姜黄、乳香各10 g］，汽化机可以分别或同时熏蒸肘关节以下和膝关节以下（包括肘关节和膝关节）的远端关节；将药装入纱布袋中，放入汽化机内煮沸，蒸气温度设置38～45℃（温度可根据自己要求调节），每次治疗30 min，隔天1次（与蜂针治疗相互间隔），连续治疗8周后评估疗效。治疗期间嘱患者避免过度劳累，多饮水，保暖，指导病人坚持功能锻炼。（2）蜂针治疗 皮试：初诊患者均首先在一侧足三里穴作蜂毒试验，用乙醇穴位消毒后，用镊子取一只中华蜜蜂直接蛰刺在穴位上，立即将蜂刺拔出，15～30 min后观察其反应情况，无全身其它不适反应者可接受本法治疗(局部反应越大，治疗效果越明显)。选穴：根据患病部位，手关节多选用掌指关节、近端指间关节的最痛处阿是穴或肿痛关节的阳侧(背侧或外侧)或附近腧穴为主；腕关节取阳溪、阳池、阳谷；膝关节取膝眼、阳陵泉、委中等。平均每次取10个穴左右，隔天1次（与中药熏蒸治疗相互间隔），每次留针15 min。

1.4 疗效判定标准

疗效判定标准参照 《中药新药临床研究指导原则》[6]显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率≥50%，血沉及C反应蛋白有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%，血沉及C反应蛋白有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率＜30%。血沉及C反应蛋白无改善。主要症状、体征是指关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间（min）、双手平均握力、疼痛W视觉量表数值等5项。整体改善率是指以上5项指标的改善百分率 [(治疗前值-治疗后值)/治疗前值×100%]相加后求其平均值。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料两组间的比较采用t检验，计数资料两组间的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组治疗8周后临床疗效比较，治疗组的有效率为97.7%，对照组的有效率为83.7%，经χ2检验两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床疗效比较 （n，%）

2.2 两组治疗前后ESR比较

两组治疗前ESR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后ESR比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 2。

表2 两组治疗前后ESR比较 （mm/h，±s）

表2 两组治疗前后ESR比较 （mm/h，±s）

注：与对照组同期比较*P＜0.05。

组 别治疗组对照组治疗前81.35±17.24 80.12±18.37治疗后17.51±4.59*25.18±7.71

2.3 两组治疗前后CRP比较

两组治疗前CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后CRP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 3。

表3 两组治疗前后CRP比较 （mg/L，±s）

表3 两组治疗前后CRP比较 （mg/L，±s）

注：与对照组同期比较*P＜0.05。

组 别治疗组对照组治疗前60.15±16.35 59.27±15.21治疗后10.11±3.83*17.63±5.23

3 讨论

RA属于中医学的“痹症”范畴。中医认为RA是因为患者素体亏虚,又感受风寒湿邪,凝滞经脉，气血不通所致,不通则痛,形成痹证。“邪之所凑，其气必虚”禀赋不足，肝肾亏虚则为痹证总的内因。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养，故多关节疼痛；《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，为痹证总的外因。身体虚弱，正气不足，风寒湿热之邪乘虚而入，内外合邪，阳气不化，寒邪内蕴，着于筋骨，气血凝滞，闭阻经络，发为本病。

西药芬必得具有抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有消炎、镇痛、消肿的作用；甲氨蝶呤主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性而阻断嘧啶的从头合成途径，影响RNA和DNA的合成，使增生活跃的细胞(如T淋巴细胞、B淋巴细胞等)受到抑制，具有抑制免疫作用，但对正常的细胞影响较小。来氟米特是一个具有抗增殖活性的异口恶唑类免疫抑制剂，其主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，达到免疫抑制作用。甲氨蝶呤作用于细胞分裂的G1早期，而来氟米特作用于细胞分裂的G1晚期，两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，二者合用具有协同作用，能明显提高治疗效果[7]。

RA有别于一般痹证,其病邪多深入筋髓骨骼，疼痛剧烈,缠绵不愈。中药熏蒸是通过蒸气的渗透作用使药物直接作用于关节、肌肉等病变组织，可使药力直达病所，改善局部微循环、加强炎性物质分解吸收、促进炎性递质排泄,有利于缓解关节局部症状,加强局部发汗透表之力，以达“开鬼门，通腠理”，使体内邪气随汗而出,化气而解[8]，有除湿止痛的作用。中药熏蒸还有“内病外治、由表透里、舒筋通络、汗而不伤营卫”的特点[9]，有祛风散寒,舒筋活络的作用。中药海风藤、络石藤能祛风通络，除湿止痛；鸡血藤、川芎、姜黄、乳香活血化瘀、利气通络、消肿止痛；生草乌、生川乌、威灵仙祛风,散寒,除湿；独活、羌活祛风胜湿；桂枝辛温透表，散寒、长于发散肌表游风及寒湿之邪；骨碎补、川牛膝、当归补肾养血，强筋健骨。诸药合用强筋壮骨，活血化瘀，疏风散寒，通络止痛。

蜂蛰疗法是将民间蜂毒治疗与中医针灸学原理相结合的一种疗法。也是针刺、药物、温灸三者结合的复合型疗法，是目前使用最为普遍而简捷的一种治疗方法。蜂针治疗的机制，一方面是利用经络穴位的刺激作用调节气血、疏通经络、扶正祛邪；另一方面蜂毒是一种药理和生化活性高度复杂的混合物，能提高机体的应激反应能力，保护机体抗病能力，起到免疫剂的作用[10]。蜂针的机械性刺激代替了针灸；蜂蛰穴位的灼痛、潮红代替了温针；蜂毒含有多种酶类、脂类、多肽类等物质，能抗炎，调节免疫力和抗病能力[11]，起到抗炎止痛、抗风湿等作用。三者协同，其疗效大大优于其它单一的治疗方法。因此，蜂针具有针刺、温灸、药物的多种效果,起到祛风散寒除湿、活血消肿、通络止痛作用，且用于治疗痹证操作简单,疗效肯定[12]。所选阿是穴、阳溪、阳池、阳谷、膝眼、阳陵泉、委中亦具有祛风散寒，通经活络，消肿止痛等作用，因此蜂针合中药熏蒸联合抗风湿药物治疗RA在临床疗效上明显优于单纯西药组，值得临床推广应用。

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[2]蒋 明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：696－706.

[3]张进玉.类风湿关节炎[M].北京：人民卫生出版社，1998：5-10.

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[5]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志，2003,7（4）:250－254.

[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，2002：115-119.

[7]中华医学会.临床诊疗指南风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：1-10.

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[12]温伟强，黎德育，朱辉军.蜂针加补肾活血方治疗膝关节骨关节炎 43 例[J].北京中医杂志，2003，22（3）：13－14.