画宝勇，马丽华

1)郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室郑州450001 2)郑州大学口腔医学院牙体牙髓科郑州450052

非法行医是指一切违反法律法规而从事的医疗活动［1］。《医疗机构管理条例》将医疗机构非法行医的表现列为:无医疗机构执业许可证行医;逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动;出卖、转让或出借执业许可证;诊疗活动超出登记范围;使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。非法行医者作为“第三者”打破了正常的医疗市场格局［2］:以营利为目的，随便设点，开设诊疗科目，挤占医疗市场，逃避卫生执法人员管理和税收管理，“享受”着比非营利性医疗机构更自由的政策，造成医疗市场的不对称性［3-4］，严重影响了医疗市场经济管理秩序。目前，我国逐步形成了较完善的卫生法律体系。但在执法过程中，由于种种原因，卫生法律法规“软肋”现象较为突出，仍存在有法难依、违法难究及执法难平的薄弱环节。这也是卫生监督执法工作需要加强的难点和重点。2007年，某省(市)卫生监督机构对打击非法行医专项行动进行调查，取得了阶段性成果，利用此次调查所保留的资料，对某省医疗服务市场非法行医现象进行分析，为政府监督与规范提供科学的决策依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源 来源于2007年2月至11月某省(市)卫生监督机构打击非法行医专项行动进行调查的资料。所调查的是截至2007年11月30日某省所有经注册登记的医疗服务机构和经举报和日常监督发现的无证行医机构(未取得《医疗机构执业许可证》擅自开办提供医疗服务的机构)。

1.2 内容与方法 对该次专项行动检查的33 151家医疗机构的无证行医情况进行统计分析，了解不同区域医疗机构无证行医状况，了解地域分布之间的差别;了解无证行医科室的分布情况;对营利性与非营利性医疗机构聘用非卫生技术人员、出租承包科室及超范围执业的情况进行分析。

1.3 统计学处理 该次调查资料采用Epidata 3.0建立数据库，录入数据，并进行逻辑检查。用SPSS 10.0对无证行医机构的地域分布进行统计描述并采用χ2检验进行统计分析;对营利性和非营利性医疗机构在聘用非卫生技术人员、出租承包科室及超范围执业的比例采用χ2检验进行统计分析。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 无证行医的现状 2007年2月至11月某省卫生厅查处的无证行医的分布情况见表1。2007年2月至11月某省卫生厅查处的无证行医的专业科室分布见表2。

表1 2007年2月至11月某省卫生厅查处的无证行医的分布情况

表2 2007年2月至11月某省卫生厅查处的无证行医的专业科室分布

2.2 医疗机构的违法情况 在33 151家查处的违规医疗机构中违法行为主要表现为医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动、医疗机构超出登记范围诊疗和使用卫生技术人员从事本专业以外的活动、出租承包科室。其余的违规行为主要有:擅自开展性病诊疗、非法鉴定胎儿性别。其中中医院中非卫生技术人员聘用率最高，占82.64%;三级医院中的科室出租承包率及超范围执业率均最高，分别占29.40%和33.30%;二级医院中擅自开展性病诊疗率及非法鉴定胎儿性别率均最高，分别占6.65%和0.44%，见表3。营利性与非营利性医疗机构聘用非卫生技术人员率、超范围执业率及出租承包科室率比较，差异均有统计学意义，见表4。

表3 2007年2月至11月某省卫生厅查处的机构违法行医状况 家(%)

表4 营利性机构与非营利性医疗机构主要违规行为比较

3 讨论

3.1 医疗机构违法违规特点及其产生的主要原因医疗机构违法违规的主要表现形式有3种:使用非卫生技术人员、超范围执业和出租承包科室。

3.1.1 非卫生技术人员行医的特点及原因 由于利益的驱使使得一些营利性机构聘用非卫生技术人员开展诊疗活动，并且所需资金少，流动性大，查处难［5］。相对而言较大的公立医疗机构受到社会各界的监督，使用非卫生技术人员易被发现，处罚较严厉，对自身影响很大，这些原因导致他们不愿冒此风险。

3.1.2 医疗机构超范围执业的特点及原因

医疗机构超范围执业是指医疗机构超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。营利性医疗机构超范围执业情况与非营利性医疗机构同样严重，三级医院和个体诊所的问题都比较多。

究其原因，一是利益驱使使得医疗机构扩大诊疗范围谋取利益圈，当社会上有相当数量的患某种疾病的患者时，医疗机构为了抢夺医疗资源，往往不经过当地卫生行政部门审批便擅自开设其医疗机构执业许可证上没有被核准登记的科目。二是非营利医疗卫生机构并没有真正成为非营利机构(财力的不足)，无法扮演公共事业型角色，营利的事争着干，明知违法、违规的也要试一下［6］。三是有些医疗机构的管理人员法律意识淡薄，不了解相关的法律法规，遵法守法的意识不强。

3.1.3 医疗机构出租承包科室的特点及原因 营利性医疗机构将科室承包给别人，并不能达到经济效益最大化，并且他们的患者量不多，因此承包人员也不愿意承包营利性医疗机构［7］，而选择非营利性医疗机构，因为非营利性医疗机构是为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，在人民心目中的地位要比营利性医疗机构高。承包人员可以打着非营利性医疗机构的名声，依托非营利性医疗机构的人员、技术及设备，开展自己的业务。同时还享受着国家免税的政策，从而达到利益最大化的目的［2］。

3.2 无证行医行为的表现及产生的主要原因

无医疗机构执业许可证行医情况严重，原因归结有以下4点。

其一，无证行医出现这么多，主要是存在对初级医疗服务市场需求，群众缺乏自我保护意识，在不了解行医者的合法性和服务能力的情况下，图方便，图便宜，盲目就医;近年来医疗费用不断上涨，公立医疗机构“看病难”、“看病贵”现象较突出，群众难以承担，导致中低收入人群的医疗服务需求得不到满足。特别是城市中大量涌入外来务工人员，低收入人群数量不断增加，他们常常选择收费低的小诊所就医，此外，个别患者因疾病隐私而不愿去正规医疗机构就医，从而给非法行医活动以孳生场所［8］。

其二，无证行医的经营者多为医学院校毕业生。主要是因为目前我国某些医学院校，尤其是有些卫校、民办医学院校数量较多且培养条件、学生水平较低。首先，不管市场需求，无限制地扩大招生，培养了一大批医学生;其次，在培养医学生时未能保证教学质量，部分医学生很难通过国家的医师资格考试，而中专毕业的医学生不符合报考资格，形成了学医而不具备医师执业资格的现象，难以聘请到正规的医疗机构工作，大批涌向社会，为了谋生，利用所学开起“黑诊所”，也是无证行医的重要原因［9］;再次，还有很大的原因是他们的法律意识淡薄，不熟悉《执业医师法》。

其三，无证行医主要内容为内科，这是由于该科室常见病多，所需医疗器械少，隐蔽性强，且药品贮存地与诊疗地点可分开设置，并且可经常变换形式及更名换店，给查处工作带来困难。

其四，无证行医多集中在城市结合部和农村，主要是为外来务工人员提供廉价医疗服务［10］。并且由于流动人口流入城市，医疗机构的设置难以覆盖到城市的社区和城郊结合部的某些地方，致使市场存在监督盲区［11］;而经济在发展，人口在增加，人口的流动性也在增强，从而为黑诊所的存在提供了现实条件。

［1］王文军.非法行医的特征构成及其情节严重的确立［J］.中国卫生法制，2005，13(4):30

［2］温国明，黄仙钟，黄式锋，等.广东省医疗机构状况调查与分析［J］.中国卫生监督杂志，2005，12(2):86

［3］时玉昌.江苏省民营医疗机构和个体诊所卫生监督管理现状及对策［J］.中国卫生监督杂志，2005，12(2):89

［4］朱发兵.浅议对民营医疗机构的监督管理［J］.江苏卫生事业管理，2005，16(2):61

［5］杨于忠.非法行医屡禁不止的原因分析［J］.中国卫生法制，2006，14(1):20

［6］周益众，俞淑华，杨光华.营利性医疗机构对我国医疗体制改革的现实意义与存在问题对策研究［J］.中国卫生监督杂志，2004，11(1):1

［7］严书棣.医疗卫生监督执法的实践与体会［J］.江苏预防医学，2005，16(4):78

［8］祝亮.非法行医的促成因素与根治难的社会背景分析［J］.中国卫生监督杂志，2004，11(6):368

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［10］王继东.医政执法监督的困惑和思考［J］.中国卫生事业管理，2004(11):652

［11］徐津.宁波市非法行医现况与对策［J］.上海预防医学杂志，2006，18(4):191