程芳

(湖北省武汉市医疗救治中心 湖北武汉 430023)

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中非常重要,且神经内科患者大多数病情危重、变化快、损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高。因此,如何提高神经内科患者护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题。为此,我科通过护士长定期抽查病历查对患者,针对护理记录书写缺陷采取了相应的讲评干预措施,获得很好效果,现报道如下。

1 临床资料

将我科现有病历随机抽取40份,以《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,以诊疗护理规范,常规作为检查的标准,对不符合标准的病历视为缺陷病历。

2 方法

通过对护理文书书写质量的计划性指导,利用晨会针对性讲评,举办讲座,分析、反馈护理记录书写原则的案例,提出护理干预措施,有效地增强了护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性,提高了病历书写规范水平。

2.1 量化护理记录缺陷

将缺陷分为10类。(1)与体温有关。体温单上记录患者发热,而护理记录未记录护理措施和效果。(2)与医嘱有关。有特殊医嘱虽已执行但未记录。如医嘱肌肉注射速尿,但护理却无记录。(3)医护记录、前后记录相矛盾。此类缺陷大多发生在危重患者和死亡患者的记录中。如医生记录患者“意识模糊”而护士记录患者“神志清楚”,医生记录9:00Am行腰椎穿刺术,而护士记录10:00Am行腰椎穿刺术。(4)不能如实反映病情。如“患者双侧瞳孔不等大”而记“双侧瞳孔等大”。(5)与患者躯体情况有关。如患者有院外带入压疮、外伤,护理记录未记载。(6)护理记录不能体现病情的动态变化。如患者出现躁动现象,护士只简单记录了遵医嘱使用镇静药物,没有对躁动是否好转进行描述。(7)不能体现个体化护理情况。如留置导尿管患者拔管后无小便记录情况。(8)主观判断。如“食欲差”,“未诉特殊不适”等,护理记录应具体、客观。(9)忽视患者健康宣教和告知项目的记录。如未记录疾病知识、管道护理、安全知识宣教及肢体功能锻炼等。(10)涂刮。

表1 讲评前后护理记录缺陷发生率比较

2.2 缺陷讲评与方法

以病区为单位,由护士长将在本病区质控中发现的有缺陷的护理记录和较好的护理记录集中,结合相关的法律法规进行逐一讲评。讲评后1个月,再随机抽查40份护理,仍按缺陷分类进行检查登记,比较讲评前后护理记录缺陷发生率,评价讲评效果。

2.3 数据处理采用χ2检验

3 结果

讲评前后护理记录缺陷发生率比较见表1。

4 讨论

护理记录是一把双刃剑,一方面完善护理记录,可以改变以往护理记录的欠缺,举不出证据的局面,对护士起到保护作用,但另一方面,如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化,贻误了治疗或抢救时机,造成患者的人身伤害[1]。护理记录讲评能进一步增强护士的法律意识,提高护士书写护理记录的水平,减少护理记录缺陷。护士通过参加护理记录讲评讲座的学习,能够将平时出现的护理记录缺陷与所违背的卫生法律法规联系起来,更清楚地知道自己所书写的护理记录中,什么样的缺陷侵犯了患者权益,什么样的缺陷在发生医疗纠纷时不利于举证,什么样的护理记录是符合规范要求的记录,以便以后的护理记录书写更加完善,回避了医疗风险,提高了医疗及护理质量。

[1]张春舫.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京：海洋出版社,2004,1:1.