李伯平

(河西区挂甲寺卫生院,天津 河西 300210)

依沙丫啶与米非司酮联合在瘢痕子宫妇女中期妊娠引产中的应用

李伯平

(河西区挂甲寺卫生院,天津 河西 300210)

目的观察在有瘢痕子宫妇女中期妊娠引产中联合应用依沙丫啶与米非司酮的安全性与有效性。方法选择妊娠16～24周有瘢痕子宫史孕妇148例,随机分成两组。B超提示子宫瘢痕愈合良好,其中A组采用米非司酮联合依沙丫啶羊膜腔内注射方法终止妊娠;B组采用单纯依沙丫啶羊膜腔内注射方法,观察两组的引流产时间及流产效果。结果A组引流产时间明显短于B组(P＜0.05);产后出血量两组间差异有统计学意义(P＜0.05),联合用药组疼痛程度明显小于单纯羊膜腔注射组。两组均未见子宫破裂,宫颈裂伤等并发症发生。结论依沙丫啶与米非司酮联合在愈合良好的瘢痕子宫妇女中期引产中的应用是安全有效的。效果优于单纯羊膜腔注射法,值得临床应用。

瘢痕子宫;中期引产;米非司酮;依沙丫啶

近年来,随着剖宫产率的迅速上升及子宫肌瘤剔除术后妊娠的增加,终止瘢痕子宫妇女中期妊娠的问题也成为计划生育技术服务的重点及难点。既往瘢痕子宫被列为中期引产的禁忌证,需剖宫取胎终止妊娠;但其费用高,痛苦大,住院时间长。随着B超的广泛应用,可以明确诊断子宫切口的情况,加之严格无菌操作下剖宫产术式的改良,切口一般愈合良好,为瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性大大提高。本院自2004年以来将米非司酮联合依沙丫啶应用于瘢痕子宫中期引产,取得了较好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2004年7月至2009年10月来我院自愿要求终止妊娠的孕16～24周瘢痕子宫妇女148例,年龄在22～39岁,距剖宫产术时间2～13年不等,术式均为子宫下截横切口。术前常规行B超检查确定孕周,探测子宫前壁下段厚度大于 3mm,子宫下段各层回声均匀,连续,无过度薄弱区 ,胎盘附着位置正常;行常规妇科检查评价宫颈条件(改良Bishop评分法),有阴道感染者先予治疗;经血常规,肝肾功能,出凝血功能等检查,无严重产科及内科合并症及米非司酮与依沙丫啶禁忌证,并知情同意。对象随机分成两组,A组74例,以米非司酮与依沙丫啶联合应用,B组74例为单纯依沙丫啶100mg羊膜腔内注射。

1.2 药物 米非司酮为北京紫竹药业生产,每片25mg;乳酸依沙丫啶针剂为江苏天禾制药有限公司生产,每只 50mg。

1.3 用药方法 A组予米非司酮50mg,每12h一次,总量200mg(餐前2h冷开水),从开始服药 24h后行常规羊膜腔内穿刺术,于羊膜腔内注射稀释的依沙丫啶注射液100mg。B组行单纯依沙丫啶羊膜腔内引产术(羊膜腔内注射依沙丫啶100mg)。

1.4 观察指标 1)引流产时间:羊膜腔内注射给药至产程发动时间为引产时间,从产程发动至胎儿产出时间为流产时间。2)完全流产率:依沙丫啶注射72小时胎儿及胎盘胎膜完全排出为完全流产。3)疼痛分级按WHO疼痛程度分级。0级:无疼痛;1级:有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰;2级:疼痛明显不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰;3级:疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。4)出血量:从胎儿娩出到胎盘娩出后30min和钳夹术及钳夹胎盘术中,以血液浸湿的治疗巾面积加弯盘收集血量估算。5)引产失败:依沙丫啶注射72h,胎儿未能娩出行钳夹术为引产失败。6)钳夹术手术指征:依沙丫啶注射后72h,对14～16周妊娠胎儿未产出者,术中静脉滴注催产素加强宫缩,减少出血;当胎儿娩出后,胎盘30min未产出或阴道流血较多即行钳夹胎盘术。

1.5 统计学处理 该研究的数据连续性变量计算样本均数和标准差,组间比较使用t检验;分类变量计算样本率或构成比,组间比较使用 χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 A、B两组对象的平均年龄(28.6±5.5岁,27±6.7岁),平均双顶径(4.3±0.8cm,4.4±0.7cm),差异无统计学意义。

2.2 引流产时间 A组较B组间引流产时间比较差异均有显著性意义(P＜0.05〉,而出血量两组间差异无显著性意义(P＞0.05)。

表1 两组引流产时间比较(h,±s)

表1 两组引流产时间比较(h,±s)

组别 例数 引产时间 流产时间 引流产时间A组B组747425.3±7.230.7±8.57.0±3.712.5±5.834.5±8.742.8±10.1

流产效果:两组24h流产成功率分别为54.1%和39.2%,差异显著(P＜0.05)。48h累积流产成功率分别为95.9%和78.4%(P＜0.05)。72h完全流产率分别为100%和97.3%。流产成功者中胎盘胎膜残留者A组明显少于B组,两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中B组2例72h后因宫缩乏力引产失败静点催产素并钳刮术结束分娩。

2.3 产后2h出血量 两组分别为66.9±8.2ml、89.5±10.2ml,两组差异显著(P＜0.05)。两组均未见子宫破裂、软产道损伤等并发症发生,见表2。

表2 两组对象流产效果比较

2.4 其他情况 A组2级和3级疼痛比例明显比B组低,行钳夹术及钳夹胎盘术的比例,A组明显减少。两组在引产过程中均无产后感染发生,也无严重并发症及副作用。

3 讨论

瘢痕子宫中期妊娠既往被视为中期引产的禁忌证[1]。现在随着检测技术的进步和手术方法的不断改进,剖腹产及子宫手术后中期引产的安全性大大提高。切口愈合良好,甚至剖宫产2年以上再次妊娠足月时60%～80%可以经阴道正常分娩[2]。说明愈合良好的子宫可以承受分娩时的宫腔压力,这也为瘢痕子宫中期妊娠引产提供了安全依据;但中期妊娠宫颈不成熟,对催产素不敏感,特别是小于16周妊娠者胎儿肢体小而软,对子宫下段及宫颈压迫无力。宫颈成熟度与引产成功与否、引流产时间及产程长短密切相关。

依沙丫啶是目前我国中期引产最常用的药物,作用是使胎盘绒毛及蜕膜变性坏死,胎盘组织细胞坏死,溶解,释放磷酸脂酶,使前列腺素合成前体-花生四烯酸形成增加,因而使前列腺素的合成和释放增加,可兴奋子宫肌纤维,从而使子宫收缩引起流产。米非司酮是抗孕激素药物,对绒毛及蜕膜的血管内皮生长因子的降调和诱导内皮细胞凋亡的作用,导致胚胎流产而终止妊娠[3]。对中期妊娠胎盘组织具有损伤作用,并释放内源性前列腺素,促使子宫收缩。它同时可以促进宫颈软化和扩张,使内容物顺利排出,从而减少疼痛,缩短产程。除此之外,米非司酮使蜕膜组织的渗出和血流量下降,达到减少子宫出血量,

缩短出血时间的目的。通 过观察显示:依沙丫啶本身无促进宫颈成熟的作用,所以宫颈扩张相对较慢,联合应用米非司酮终止中期妊娠可以明显缩短引流产时间,减少疼痛,提高完全流产率。对有瘢痕子宫妇女的中期引产相对安全,同时可以减少费用,缩短住院时间。但需注意的是应严格选择对象,并做好充分准备及产程监护。选择子宫下截横切口剖宫产术后2年以上,引产前 B超提示子宫下截厚大于 3mm,切口愈合良好者才能应用此法。术中一旦发现子宫破裂先兆或子宫收缩过强或与子宫口开大不一致时应及时处理,缓解宫缩或剖宫取胎术。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:2600.

[2]腾银成,林其德.剖宫产的手术分级及其切口愈合[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):259-260.

[3]鹿群,赵兴波,李建峰.米非司酮对人早孕绒毛蜕膜组织血管生长的影响探讨[J].中国计划生育杂志,2008,16(2):82-82.

R969;R719.3+1

A

1008-4118(2010)02-0022-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.10

2010-04-03