吴可 史录文,2

（1北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京 100191；2北京大学医药管理国际研究中心）

设立药事服务费是《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的推进医药分开、改革以药补医机制、完善公立医院补偿机制的重要手段。医疗机构药学专业服务价值是客观存在的，设立药事服务费有利于医药卫生事业的健康发展。本文主要论述药事服务费的概念、作用、收费方式和收费水平，以促进设立药事服务费政策的顺利实施。

1 我国药事服务费提出的背景

我国医疗卫生事业定性为有公益性的社会福利事业，公立医院的运行和发展应由政府承担和保障。但由于财政投入相对不足，政府允许医院以药品销售获得的部分价差收入弥补医院亏损，从而形成了普遍存在的“以药补医”的医院补偿机制。药品加成收入作为医院的重要补偿渠道，很大程度上弥补了政府投入不足和医疗服务亏损，保证了公立医院的正常运行和发展，但也造成公立医院的正常运行严重依赖药品销售收益，刺激医院为了追求药品利润，在药品使用环节中多开药、开贵药等趋利行为。以药品销售利润补偿药事成本，更掩盖了药学专业人员的服务价值，造成医院药学人员普遍缺乏提高药学服务水平的动力，药师的职业和社会地位也得不到普遍承认。因此，必须彻底改革现有“以药补医”的医院补偿机制，改革药品加成政策，从根本上切断医院与药品销售之间的利益联系。

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，完善公立医院补偿机制。

2 药事服务费实行的国际经验

2.1 药事服务补偿机制

从国际经验看，对药事成本和药学服务的补偿一般有三种机制：第一种是通过药品进销差价进行补偿，即药事服务的成本由药品进销差价进行补偿，包括通过批量采购获取药品折扣收入。这种机制主要是社会零售药店采用，补偿额大小与药品价格或批量折扣大小直接相关；第二种是通过在药价外单独设立药学服务收费项目进行补偿，即按药师提供的各类药学服务项目收取费用，对药师提供不同类型的药学服务给予相应明确的报酬。它突出了药学专业服务的价值，在药学服务相对发达、完善，医药分业经营的国家一般采用这种补偿方式；第三种是通过药品差价和单独设立收费项目相结合进行补偿，即允许药店或医院药房获得药品购销差价（折扣），同时也允许药师在提供专业服务时单独设立项目收取费用。这样既可以保持医院药房和社会药店药品销售的合理利润，也体现药师提供专业服务的价值。

2.2 药学专业服务收费

药学专业服务是指医院或药店向患者直接提供药品的服务（如采购、储存、管理、分发等）及与之相关的专业药学服务（如审方调剂、用药咨询、用药教育、用药监护等）。因此，可以将药学专业服务分为两大类：一类是基本的药品管理、调剂服务；另一类是用药咨询、用药监护等专业服务。

收费项目依服务内容和形式不同，可以有多种。药品调剂服务是药学服务中最基本、最核心的内容，许多国家都设有单独的调剂服务收费项目进行补偿，一般称为调剂费（dispensing fee），也有药师服务费（pharmacist service fee）、专业服务费（professional fee）、药事服务费等称谓。

虽然不同国家（地区）对调剂费的表述方式有所不同，但基本内涵是一致的。调剂费反映了药师在处方调剂工作中一系列专业服务的价值，是补偿药师调剂服务的一种收费形式。调剂费既可以补偿药房的人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事成本，也体现了药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。调剂费可以在药品加成后增收，也可以单独收取。社会药店和医院门诊调剂费的收费方式主要有按处方收费、按处方条目收费、按人头收费、按药品种类收费、按药品数目收费、按药品金额收费等，如英国的社会药店调剂费是按每处方条目收取费用，见表1。医院住院调剂费的收费方式一般打包计入医疗服务包中，也有按住院天数收费的方式，如台湾住院药事服务费按天数收取，见表2。

3 我国药事服务费的概念、定位及作用

借鉴国外调剂费的概念，结合我国医院和社会药学服务发展的现状，作者认为我国药事服务费可以定义为：医院药房和社会药店提供药品和药学服务收取的费用，包含药房或药店运营成本和药师基本药学服务价值。运营成本指药房、药店在药品的采购、储存、管理、临时用药物配置等过程中发生的直接和间接成本。如人员费用、场地、设施、水电、药品损耗、修缮、管理费用等；基本药学服务价值是指药师依照国家相关规定，必须向患者提供的日常服务（如审方调剂、用药咨询等）所体现的劳务和技术价值。

药事服务费不同于处方费，反映的是药学人员的劳动技术价值。仅补偿医院药房运行成本，应以医院药房药事成本为基础进行核算，不应承担筹集医院发展资金和补偿医疗服务成本的功能。

表1 英国社会药房调剂费项目及收费标准

表2 台湾住院药事服务费的收费标准

目前，我国通过医院销售的处方药品占到市场份额的80%以上，医院药学发展也相对成熟和完善，因此，可以在医院先行试点药事服务收费。社会药店可以通过药品进销差价补偿运营成本，随着社会药学的发展，社会药店将逐步承担起药品流通、用药指导等职责，社会药店向患者提供处方药品和药学服务同样可以收取社会药店药事服务费。

4 我国药事服务费收费的方式和水平

4.1 收费方式

根据医院门诊和住院药品调剂的不同特点，可以对医院门诊药房和住院药房分别设置门诊药事服务费和住院药事服务费。结合国外调剂费收取方式的经验和我国现行医疗服务收费体系的特点，比较分析了各种方式的优缺点，详见表3。

作者对全国12个省、区、市的500余家医院进行了典型调查，通过模糊综合评价法得出结论：①门诊药事服务费采取按处方收费方式；②住院药事服务费采取按床日收费方式。

门诊药事服务费收费方式中，按药品类型收费的方式能反映调剂不同类型药品药师所付出的不同劳动，特别是对于中药饮片等调剂程序繁杂的药品可以给予不同的收费标准。但考虑到我国大部分地区尚未建立电子处方等信息化处理平台，按药品类型收费的方式可能会增加药房工作负担，而按处方收费的方式相对容易测算、操作简便，因此建议现阶段门诊药事服务费采取按处方收费的方式。

住院药事服务费收费方式中，由于住院用药复杂，多需要单剂量调剂，而且需随时根据医嘱变化改变调剂，药师付出的劳动较多。按药品类型收费的方式能相对合理地反映药师的工作量。但考虑到按床日收费与目前住院床位费、护理费等收费方式一致，较易操作，方便核算，因此建议现阶段住院药事服务费采取按床日收费的方式。

4.2 收费水平

药事服务费收费水平应根据药事成本进行核算。根据《医院财务制度》规定，医院药事成本是扣除药品购置费用后的药品支出。门诊药事服务费是将门诊药事成本分摊到门诊处方中进行测算，住院药事服务费是将住院药事成本分摊到每床日住院费用中进行测算.

表3 药事服务费收取方式

作者根据12个省、区、市500余家不同类型、不同级别医院2005-2007年的调查数据，对门诊药事服务费和住院药事服务费的收费水平进行了测算分析，详细情况见表4、表5。

表4 典型调研医院门诊药事服务费每张处方收费水平（元/张）

表5 典型调研医院住院药事服务费每床日收费水平（元/床日）

结果表明：①同一类型医院门诊和住院药事服务费水平三年变化均不大；②门诊和住院药事服务费水平因医院类型、级别和规模不同有较大差异。

由于全国不同地区经济发展水平存在差异，在制定具体收费水平时，应根据实际情况分地区、分医院类型和级别来具体制定，还应根据医院门诊处方量和住院人次变化，定期调整收费水平。

5 设立药事服务费面临的主要问题及对策

我国设立药事服务费政策是完善公立医院补偿机制的新举措，实施此项政策将面临一些主要问题，为了顺利推动公立医院的改革，必须采取相应的配套措施。

5.1 仅靠设立药事服务费不能解决公立医院亏损问题

在取消药品加成后，设立药事服务费弥补的仅仅是医院的药事成本，医院的正常运营还存在资金缺口，因此，仅靠设立药事服务费来解决取消药品加成后公立医院亏损问题是不现实的。

对策建议：继续完善政府投入机制，政府投入既要增加投资规模，又要创新投入机制，优化投资结构；合理提高医疗服务的价格，可结合政府财政投入情况，适当提高挂号费、护理费、诊疗费、手术费等反应医务人员技术劳务价值的服务项目价格。

5.2 科学合理测算药事成本还面临挑战

医院对药事成本概念不甚清晰，不同类型和不同级别的医院药事成本核算范围和统计口径不尽相同，科学合理测算药事成本有一定难度。

对策建议：建立健全医院药事成本核算体系，统一医院药事成本核算科目和报表，为药事服务费收费水平测算提供科学依据。

5.3 药学服务内容和标准尚未明确

药学服务的开展情况在各地区、各医院之间存在较大差异，国家尚未出台统一的药学服务规范指南，药学服务的效果无法量化和考核。

对策建议：建立规范的药学服务标准，依照不同地区和不同类型医院，制定相应的医院基本药学服务的内容和标准，并引入考评机制，树立绩效意识。

5.4 各方认识仍不统一

目前，社会各界对设立药事服务费还存在误解，公众对药师的作用不了解，医院长期忽视药师在医疗服务中保证药品安全和合理用药的作用，不重视药学专业人员队伍建设。

对策建议：加强宣传设立药事服务费的重要意义，消除公众对药事服务费的错误认识，正确理解设立药事服务费对转变公立医院“以药补医”机制的重要意义。

5.5 政策实施还需要试点

我国不同地区、不同类型、不同级别医院药房的人员素质、设备配备、服务水平、管理方式存在客观差距，各医院药事成本和门诊人次、门诊处方量、住院人次、住院平均床日等也有较大差异。药事服务费的收费水平不可能全国统一标准。

对策建议：设立药事服务费应分地区、分医院类型和级别分别测算，在条件成熟的地区先试点再逐步推行，确定合理的药事服务费收费水平并适时调整。药事服务费收费水平要考虑与医生诊疗费、护士护理费的衔接。