白志强

(陕西省神木县医院,陕西神木,719300)

大肠癌在欧美多见于50岁～60岁老年患者,发生于30岁以下者仅占4%,国内成人发病率较欧美低,但青年大肠癌较欧美高,广东地区专题报道者172例[1],占同期大肠癌的9.33～18.1%[2]。本文回顾性分析了本院1990～2005年间接诊的大肠癌102例,以观察大肠癌的临床病理特征、发现规律及治疗效果。

1 材料和方法

1.1 病理来源

本组病理标本形态除溃疡型、结节型和浸润型外,还有腔内型(肿瘤主要向腔内生长,管壁浸润较浅,不超过肌层)。

1.2 组织学检查

主要观察并记录组织类型、淋巴结有无转移、血管有无癌栓,以及有无间质反映(0级无间质反应,Ⅱ级有明显淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润,Ⅰ级为过渡型),肿瘤浸润深度(Ⅰ级不超越肌层,Ⅱ级浸润肠壁全层,Ⅲ级浸润浆膜外组织),以分析瘤组织的生物行为和预后意义。

2 临床资料

2.1 年龄、性别

男68例,女34例。本组14岁2例,14岁～19岁9例,20岁～25岁35例,26岁～30岁63例,故发病随年龄增高,91.6%发生于20岁～30岁。龚氏报告占81%,Milier报告占96%,和本组相仿。

2.2 症状 、部位、体征、病程

76.6 %发生于直肠,80%以上患者都有黏液脓血便和排便习惯改变(泻秘交替、排便困难、里急后重等),见表1。

表1 102例大肠癌症状部位分析

病后1个月～2年内就诊,平均6.6个月,有44.5%的病例迟至6个月后方确诊。

2.3 误诊

本组初诊有82例误诊为其它疾病,误诊率76.5%。大多数误诊为菌痢、肠炎、结核等,约占50.4%。

3 病理资料

3.1 大体形态观察

分析40例有随诊的手术标本,腔内型5例,溃疡型16例,结节型 10例,浸润型9例。腔内型5例中随诊结果除1例术后1个月死亡外,其余4例分别存活达18个月、15个月、2.5年(1976年出生病例)和6个月(1979年出生病例),5例组织学均属腺癌Ⅰ～Ⅱ级,平均存活7.4年,故该型手术治疗效果可能较好。其他3型肿瘤都侵及肠壁全层或浸润肠周围组织,存活不到3年者21例(60%),预后显然较腔内型差。显微镜观察70例资料完整者,腺癌Ⅰ级8例,Ⅱ级14例,黏液腺癌(包括印戒细胞癌)38例(54.9%)。大肠癌中黏液腺癌多见,有的报道高达60%。

3.2 组织类型和预后的关系

组织类型和预后的关系见表2。

表2 40例随诊病例的病理组织学观察

40例随诊病例存活5年以上者11例,其中6例为腺癌Ⅰ～Ⅱ级,存活3年以下者24例,腺癌Ⅲ级和黏液腺癌占79.7%。若按Dukes分期,D期6例都在3年内死亡,A期9例中6例存活到5年以上,因此Dukes分期对大肠癌预后估计有一定的参考意义。本组观察淋巴结有无转移、血管内有无癌栓形成和随诊结果。间质反应“0级”者19例其中14例(73.6%)均在3年内死亡,而Ⅱ级者10例1/2存活到5年以上。

4 预后和治疗

102例患者腹会阴直肠切除术34例,直肠前切除术1例,Bacon氏改良术2例,右半结肠切除术8例,盲肠切除术2例,升结肠切除术1例,横结肠切除术2例,右半结肠+降结肠切除术1例,降结肠切除术1例,乙状结肠切除术3例,改道术1例,肠造瘘术33例,探查术8例,拒绝手术5例。手术切除率53.9%。

5 讨 论

大肠癌大多数学者以14岁～30岁为统计范围,本组最低年龄14岁,91.6%发病在20岁～30岁。相反20岁前大肠癌发病寥寥可数,所以大肠癌防治应着重于20岁～30岁人群[3]。

大肠癌绝大多数发生于直肠和乙状结肠,所以常见的症状是便血和黏液脓血便、大便习惯改变等,腹块较成人组少见(43.8%)。临床上误诊率有的高达92.5%,常误诊为菌痢、肠炎和结核。本组误诊率76.5%,究其原因除几种疾病症状上较相似外,过分重视年龄因素,特别在早期,若警惕性不高,就易误诊。所以若发现黏液脓血便时,除考虑到常见传染病外,还应尽力排除有无大肠癌,首先应做直肠指诊,这“一指之劳”可发现70%以上的患者。肿瘤大体形态和其恶性程度、组织类型、生长方式和周围环境有一定的关系[4]。本文提出腔内型预后较其它三型好,作者曾怀疑本型是否为息肉恶变,但组织学检查未证实,此型或许是大肠癌的一种特殊生长方式。

大肠癌以黏液腺癌多见,文献报道高达60%以上,本组为45.5%;相反成人组不超过20%。作者随访结果79%的黏液腺癌未存活3年。黏液腺癌的另一个生物学特征是近3/4无间质反应,而腺癌32例中71.9%(23例)间质反应为Ⅰ～Ⅱ级,因此肿瘤出现黏液分泌似可抑制机体的免疫反应。Symond认为黏液腺癌的癌细胞周围,有一层膜状的黏多糖类物质包绕,对免疫反应不利。

文献中提及大肠癌发生淋巴结转移者多(74.4%)[5],黏液腺癌可高达80%。本组51.3%的病例为阳性。Berb统计黏液腺癌60%在诊断时已发生远处转移,而成年人组还不到30%,故大肠癌恶性程度高。

由于上述特点,大肠癌治疗效果差,5年存活率低于20%～35%[6],国内报告为48.63%,本文术后5年存活率31.4%,10年存活率27.3%,所以大肠癌较成人治疗效果差(成人组5年存活率为53%),为了提高生存率首先应减少误诊,早做手术治疗,提高手术切除率。从拒做手术的20例分析,多数是因直肠癌常规的术后不能保留肛门,因此疑虑甚大,所以除应尽早说服患者外,还应着手考虑改进传统吻合器使用的手术方式以及注重术后并发症的防治。

[1]许岸高,姜 泊,钟旭辉,等.广东地区 3870例大肠癌的临床流行病学特征[J].中华内科杂志,2006,45(1):9.

[2]许岸高,姜 泊,钟旭辉,等.广东地区近20年大肠癌临床特征的变化趋势[J].中华医学杂志,2006,86(4):167.

[3]彭晓峰,余志金,许岸高,等.不同年龄组大肠癌临床病理特征差异研究[J].海南医学院学报,2008,14(4):330.

[4]王菊芳,何 常,陈志英,等.转移抑制基因M KK4在大肠癌中的表达与其生物学行为及预后的关系[J].贵阳医学院学报,2008,33(4):377.

[5]唐绍贤,周志伟,王国强,等.老年结直肠癌与非老年结直肠癌704例临床分析[J].广西医学,2005,27(4):410.

[6]万相斌,潘志忠,丁培荣,等.Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌临床病理特征分析[J].河南大学学报(医学科学版),2005,24(2):178.