石 鑫,陈 政,林 斌,朱美玲

(江苏省宿迁市人民医院,江苏宿迁,223800)

目前,腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗单纯胆囊结石的标准术式,但对合并胆总管结石者,单纯行腹腔镜手术有一定难度。2006年10月～2009年10月本院应用内镜乳头括约肌切开(EST)联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石40例,与同期的45例开腹胆囊切除、胆道探查取石、术中胆道镜检查及T管引流相比较,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ERCP+LC组共 40例,男 16例,女 24例。年龄28～79岁,平均52.2岁。经B超或ERCP证实胆囊胆总管结石。胆囊结石直径0.5～2.0 cm,1枚或多枚,胆总管直径1.0～2.5 cm,胆总管结石直径0.6～2.5 cm,数目1～5枚。急性胆囊炎、急性胆管炎及慢性胆囊炎急性发作10例,其中重症胆管炎2例。择期手术30例。

开腹组共45例,男20例,女25例。年龄32～76岁。B超或ERCP证实胆囊胆总管结石40例,胆总管结石5例,其中3例有肝内胆管结石,胆囊结石直径0.3～3.5,1枚或多枚,胆总管直径0.9～2.5,胆总管结石直径0.6～2.5 cm。急性胆囊炎、急性胆管炎及慢性胆囊炎急性发作20例,其中重症胆管炎2例。择期手术25例。

1.2 方法

治疗方法:ERCP+LC组用电子十二指肠镜(日本OLYMPUS)对择期手术患者中疑有合并胆总管结石者先行逆行胰胆管造影术,经内镜行Oddi括约肌切开术(EST)和网篮取石术,次日行腹腔镜胆囊切除术。如以急性胆囊炎、急性胆管炎入院,则急诊行网篮取石术,待术后1～2周,感染控制及黄疸消退后,再行LC。开腹组45例择期手术者行胆囊切除、胆总管切开取石、术中胆道镜检查及 T管引流术。有Charcot三联征者12例急症手术,其中重症胆管炎2例仅行胆道减压引流术,其余术式同前。全身麻醉后,由同一组医师实施手术。ERCP+LC组:腹壁四孔穿刺法;开腹组:右侧经腹直肌切口9～15 cm。

术后处理:开腹组处理同常规手术,肝下引流管一般于术后1～2 d拔除(本组有2例漏胆者引流时间超过1周);T形引流管在术后3～4周经造影证实无结石残留后拔除。ERCP+LC组术后禁食、禁水,补液支持治疗,短期应用抗生素。12～48 h腹腔引流液少于10 mL可考虑拔除腹腔引流管。EST/EPBD术后第1天复查血、尿淀粉酶,如无明显升高,进流质食物;术后第2天进半流质。若术后怀疑ERCP后胰腺炎,则延长禁食时间,并针对胰腺炎进行治疗;术后第3天可拔除鼻胆管出院。

标本采集:于术后3 d抽静脉血测定C反应蛋白(CRP)。

2 结 果

ERCP+LC组与开腹手术对胆囊胆管结石患者某些指标的影响。ERCP+LC组较之开腹组CRP水平低,切口长度小,平均住院时间短,切口长度小,平均住院时间短,术后并发症少。见表1。ERCP+LC组出现2例胰腺炎保守治疗后均痊愈出院,择期手术患者住院5～7,急诊手术患者住院7～14 d。开腹组重症胆管炎2例好转出院,待二期手术。拔T管后胆漏2例,保守治疗后均治愈。

表1 ERCP+LC与开腹胆道探查对胆囊胆总管结石患者手术指标的影响

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的12%～20%[1]。自 20世纪70年代以后,由于ERCP和EST的出现,传统的开腹胆总管探查取石术受到了挑战,EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管结石,这项技术具有痛苦小,重复性好,死亡率低,恢复快,不用全麻,不受多次手术后胆道周围粘连和患者年老体弱的限制,通过EST治疗可以使80%的胆总管结石顺利排出[2]。随着LC广泛开展和内镜技术的发展,内镜与LC结合治疗胆囊及胆总管结石的报道日益增多[3-4]。目前,采用腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆石症已经成为现代外科微创治疗的热点[5]。

LC已成为治疗胆囊结石的金标准。随着年龄的增加,胆囊结石患者合并胆管结石的发生率也相应增加,20～59岁14.9%,60～79岁25%。≥80岁41.5%[6]。对于胆囊结石合并胆管结石,传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。虽其疗效确切,但创伤大,恢复慢,术后T管留置时间长,拔管时有发生胆漏的可能,且易引起胆道变形及结石再生。现有部分单位口一开展腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术,在一定程度上达到了微创,但其留置T管时间更长,且技术操作较复杂,难度大,胆道也要求足够宽度,使其应用受到限制。目前,十二指肠镜治疗胆道结石已是成熟技术。腹腔镜与十二指肠镜相结合,可真正实现微创治疗胆石症。

LC指征:①既往有黄疸病史或胆源性胰腺炎病史;②萎缩性胆囊炎,壁厚达4 mm;③B超示胆总管结石或胆总管内径达8 mm;④胆囊内为米粒样小结石;⑤肝酶谱及胆红素明显增高者。LC术前做ERCP可明确胆囊管、胆总管和肝总管3者的关系,使术者心中有数。若胆囊管部分显影而胆囊不显影,则提示胆囊炎症严重或萎缩、胆囊结石嵌顿,这些资料有助判断LC操作的难易程度,并对手术提供重要的参考。孙振兴等[7]介绍,ERCP可精确估计LC的难易度,把握LC的成功率,减少术中、术后并发症的发生率;ERCP可以明确胆道损伤的部位、范围,明确左右肝管及肝内胆管系统的解剖结构。ERCP的成功率达90%～95%。尽管如此,作者在手术中发现,ERCP并不尽善尽美,不能直接反映胆囊三角区炎症粘连的程度和解剖层次结构改变等关系到LC成败的病理情况,是其不足之处。

应先行EST还是先行LC。作者认为,先行EST取石,再行LC是合理的,因为不能100%确保EST能取石成功。如果先行LC切除了胆囊,而EST取石失败,则需再次开腹手术并胆总管切开取石。而 LC术前先行EST,即使失败,也可及时行开腹手术。其次,EST前的ERCP能预测LC手术的难度和显示肝外胆管的解剖及变异。在EST术后行LC术,注意勿使胆囊管嵌顿结石落入胆总管内。LC术后如发现胆囊管“球形体”,应仔细分离球形体,在其近端上钛夹,在钛夹远端剪断胆囊管,让结石脱落取出,如嵌顿于较长胆囊管中远段则可用分离钳向远端推挤[8]。

作者认为行LC术有以下优点:胆总管急性梗阻、胆系感染时,EST可先行胆总管减压、引流,利于控制胆系感染。稳定期患者,如EST时发现切开禁忌或失败可改行开腹手术,若先行LC术,EST失败后仍须开腹手术,患者花费高、痛苦多。ERCP的胆囊显影效果与胆囊和周围脏器及CaLot三角的粘连程度有着明显关系,胆囊显影好,胆囊和CaLot三角一般无粘连或仅有片状粘连,胆囊本身的疾病不严重,手术一般较为顺利;胆囊显影浅淡或不显影,多为胆囊本身病变所致,如胆囊萎缩、结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊管炎性水肿、粘连等,术中常可发现胆囊与CaLot三角紧密粘连,不易分离,手术困难。据报道,ERCP胆道系统的显影率接近100%,胰管显影率为85.0%[9],故先行ERCP可使作者术前对胆囊管的长度、进入胆总管的方式和部位、胆囊管是否存在变异及有无变异的解剖结构(如变异的副肝管、迷走胆管)等做到心中有数,从而采取正确的术式,避免肝外胆管的损伤。先行ERCP唯一的缺点在于取石后胆囊内小结石仍可能通过扩张的胆囊管进入胆总管内。由于结石小,可能通过已切开的十二指肠乳头排出,而且发生率很低。

EST取石最常见的并发症是急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血和穿孔少见,发生率约5%[10-11]。本组并发症发生率2.5%(1/40),与文献报道相符,提示2镜联合应用扩大LC的应用范围,减少并发症,真正达到微创的目的。作者认为只要不出现胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔,为减少胆囊结石落入胆总管的可能性,应尽量缩短2次手术的时间间隔。大多数胆总管结石是继发性的,胆总管结石与胆囊结石的同源性为81%[12],因胆囊管被机械性扩大,结石落入胆总管的可能性增加,所EST 2～3 d后行LC。在行LC时,应注意操作上的技巧,避免胆囊结石落入胆总管。

田佰乐等[13]认为急性相蛋白的变化能准确反映机体的损伤程度,其中CRP是反映创伤程度最敏感、最特异的指标。本研究中对术后第3天CRP比较,ERCP+LC组明显低于开腹组,说明创伤程度较轻,利于患者恢复。正是由于手术引起的创伤较轻,而原有病变又得到妥善处理,患者的恢复快,平均住院日开腹组(17.2±5.1)d,而ERCP+LC组为(9.5±4.3)d,减少约7 d。出血量及平均手术时间2组相差无几,治疗效果均满意。上述的结果表明,ERCP+LC组在切口大小上占有无可比拟的优势,住院时间缩短,恢复快但费用较高,在患者心理上有两次手术的感觉,而且两次手术操作费时稍长。同时,技术设备要求较高。开腹手术组费用较低,手术时间略短,但住院时间明显延长,尚有胆漏等并发症发生的可能,本组有两例。在本研究中两组均出现并发症,但所有患者均痊愈或好转。

通过对本组资料的研究,作者认为ERCP+LC治疗胆囊胆总管结石与传统开腹手术相比,具有一定的优势。使患者免于“开大刀”之苦,由于没有行胆总管切块T管引流,减少胆漏发生率,改善患者术后生活质量,减少了患者的痛苦,节约了住院时间及费用。只要严格掌握适应证,熟练操作技能,该技术是安全、可靠的。随着腹腔镜技术的普及和提高,该方法值得进一步研究,推广。

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