曹均凯 郑 洁 姜 华 王照五

偏侧咀嚼是一种经常用单侧牙列咀嚼的口腔不良习惯,或是由于口颌系统疾病导致的被动偏侧咀嚼。患者常以颞下颌关节症状就诊。本研究通过对有偏侧咀嚼习惯的颞下颌关节紊乱病患者重新行全口义齿修复，取得良好的疗效，现报告如下。

1.对象和方法

1.1 研究对象 本组资料来自1996年-2000年间解放军总医院口腔门诊收治的偏侧咀嚼无牙颌颞下颌关节紊乱病患者34例[1]，年龄65-94岁，平均年龄75.1岁,男27例，女7例。患者失牙时间为8-20年，平均10.3年，患者有全口义齿1-5付，平均3.1付，目前全口义齿配戴时间4-18年，平均6.78年。

1.2 检查项目 检查口腔内软硬组织状况及颌间关系，全口义齿的固位和稳定，两侧磨耗状况，询问检查患者咀嚼情况,并且进行颞下颌关节紊乱病(TMD)的专科检查[2]。

1.3 治疗 将34例无牙颌TMD患者根据垂直距离减低程度，重新制作一副全口义齿等方法治疗，咬合垂直距离皆恢复在合适的范围内，戴旧全口义齿正中咬合时垂直距离平均为64.8mm，全口义齿修复后垂直距离平均为70.2mm，垂直距离平均抬高5.4mm。

1.4 X线检查：为每一位患者拍摄治疗前，全口义齿治疗1-2年后在正中咬合位时双侧颞下颌关节薛氏位片，为减少操作过程中的失误，所有患者的检查均由专人操作，在获得颞下颌关节薛氏位X片上采用张震康方法定点划线，用精度为0.02mm的游标卡尺测量前，后，上关节间隙。所得标度以可见骨质白线为准[2]。

2.结果

34例垂直距离恢复前后关节间隙比较

咬合垂直距离恢复前，左右关节间隙相比较，前间隙左侧小于右侧，上、后间隙左侧大于右侧，差异无显著性；咬合垂直距离恢复后，左右两侧关节间隙相比较基本相等，差异无显著性(表1)。咬合垂直距离恢复前，咀嚼侧和非咀嚼侧关节间隙相比较，咀嚼侧前，上间隙大于非咀嚼侧，咀嚼侧关节后间隙小于非咀嚼侧，二者有显著性差异。咬合垂直距离恢复后，左右两侧关节间隙相比较基本相等，差异无显著性(表2)。

3.讨论

颞颌关节为两侧联动关节，由牙、颌骨、咀嚼肌和神经血管构成完整的口颌系统，有其互相协调的运动方式。咀嚼是一种复杂的反射性活动,是在神经系统的支配下，通过咀嚼肌的收缩,使颞下颌关节、颌骨、牙齿及牙周组织产生的节律性运动。它对口颌系统获得正常发育具有重要作用。偏侧咀嚼是一种经常用单侧牙列咀嚼的口腔不良习惯,或是由于口颌系统其它疾病导致的被动偏侧咀嚼。临床上常表现为：面部不对称，习惯咀嚼侧嚼肌较丰满、磨牙面有轻到重度磨耗且自洁作用好；对侧面磨耗较轻或无磨耗，甚至可见有牙结石附着；患者常以颞下颌关节症状就诊。已有研究结果显示，偏侧咀嚼与口颌系统常见病的发病以及颌面部的美观密切相关[7]，偏侧咀嚼时进一步加重了关节各部分负荷,或使两侧咀嚼肌运动不协调,下颌位置偏斜,双侧承受压力不平衡,从而使关节的适应能力降低,易出现TMD,这与有些学者的报道是一致的[4-6]。

关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)的病人中有偏侧咀嚼习惯者占60.3%。偏侧咀嚼这种不平衡的咀嚼方式引起的髁突软骨细胞成分及基质成分的改变，可能是偏侧咀嚼引发TMD的关键。目前国内外学者对这方面的意见仍不统一，多数学者认为偏侧咀嚼可造成实验动物髁突软骨发生退形性改变[8]；也有学者认为，双侧关节的负荷不同可造成软骨细胞的损伤，从而影响到细胞外基质如硫酸化氨基葡聚糖、热休克蛋白70等的合成，最终造成病理性损伤[9-11]；还有学者认为，偏侧咀嚼不会引起关节的病理改变[12]。这与不同研究者采用的动物模型、作用时间及检测手段的敏感性有关。单侧后牙缺失改变了髁突的正常位置，使一侧髁突向后上移位，关节盘相对前移，造成两侧髁突在关节窝中位置不对称，对某一部分组织产生压迫，对另一些组织则造成牵拉，引起关节内各部分负荷发生改变。与此同时两侧髁突的运动形式发生变化，习惯咀嚼侧髁突以转动运动为主，而习惯侧对侧髁突以滑动运动为主。

表1 34例偏侧咀嚼无牙颌患者全口义齿恢复垂直距离前后双侧关节间隙正中咬合时对比(x单位：mm)

表1 34例偏侧咀嚼无牙颌患者全口义齿恢复垂直距离前后双侧关节间隙正中咬合时对比(x单位：mm)

表2 34例偏侧咀嚼无牙颌患者全口义齿恢复垂直距离前后双侧关节间隙正中咬合时对比(x单位：mm)

表2 34例偏侧咀嚼无牙颌患者全口义齿恢复垂直距离前后双侧关节间隙正中咬合时对比(x单位：mm)

*P＜0.05。

本研究34例总体结果显示，无牙颌垂直距离减低，颞下颌关节髁状突的位置发生改变，治疗前后相比较，垂直距离平均抬高5.4mm，咬合垂直距离恢复前，左右关节间隙相比较，前、上间隙左侧小于右侧(1.10mm/3.76mm、1.24mm/1.87mm)，差异有显著性；后间隙左侧大于右侧(5.54mm/1.98mm)；差异有显著性；咬合垂直距离恢复后，左右两侧关节间隙相比较关节间隙基本相等，差异无显著性。提示咬合垂直距离恢复前，双侧髁状突移位不一致，致使关节间隙不对称，因此髁状突位置不对称。同时关节上间隙改变不明显，提示髁状突冠状面位移明显，而水平面改变不明显。提示垂直距离抬高后，双侧关节间隙发生改变，双侧髁状突的位移相反，由此证明了垂直距离减低后，TMD患者髁状突移位是不对称的，垂直距离减低后导致髁状突位置不对称，从而引起TMD。而恢复正常的垂直距离后，髁状突恢复到相应的位置，关节间隙恢复对称性。全口义齿治疗后关节间隙相比较，关节前，上，后间隙基本相等，提示颞颌关节的位置变化轻微，髁状突位于关节的中性位置，保持稳定的相互关系，颞颌关节行使正常的生理功能。

但并非所有的重度磨耗伴牙列缺损均出现TMD,这是因为老年患者有其固有的口腔特点,老年人神经、肌肉反射功能退化,肌肉韧带松弛,反应迟钝,神经肌肉适应性较差,而且老年咬合的磨耗是渐进性的,关节、肌肉、韧带已不断调整改建适应各种变化,当TMJ处于代偿状态时,就不出现TMD。

在临床工作中，正常的咬合垂直距离，对保持TMJ位置，防止TMD的发生具有重要意义。同时，对长期戴全口义齿者，应定期检查，保持适当的垂直距离，以保证TMJ正常功能。而对于自然牙列中偏侧咀嚼的TMD患者可以检查颌平面以及两侧TMJ的对称性，对治疗TMD有重要的指导意义。

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