金三丽,路 潜

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)替代治疗的重要手段之一。随着科学的发展和腹膜透析技术的不断改进,PD病人的生存率越来越高,有效改善其生存质量就显得尤为重要。本研究综合分析了影响PD病人生存质量的多方面因素,并进一步探讨其主要因素及如何提高病人的生存质量,供临床护理借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样法选择2008年3月—2008年5月在北京大学第三医院腹膜透析中心门诊随访的病人为研究对象。入选条件为:腹膜透析时间≥3个月;能进行语言沟通;无中枢及周围神经系统疾病;无躯体残疾、无起搏器植入等;愿意接受本调查。共117例病人纳入本研究,其中男53例,女64例;年龄 26岁～86岁(61.85岁±13.80岁);文化程度:文盲19例,小学19例,初中35例,高中/中专 22例,大专/本科及以上22例;透析时间3.0个月～96.4个月(22.55个月±18.93个月),中位透析时间为16.3个月;每日透析1次～5次(3.17次±0.91次);原发病:糖尿病肾病36例,慢性肾小球肾炎27例,高血压肾病14例,其他原因30例,原因不明者10例;合并疾病:高血压 94例,糖尿病46例,心血管疾病35例,脑血管疾病14例,无合并疾病12例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用问卷调查法、实验室检查法进行资料收集。

1.2.1.1 一般资料 包括年龄、性别、文化程度、吸烟与否、透析时间、每日透析次数、原发病及合并疾病情况、握力(用握力器测其左右手握力)。

1.2.1.2 生存质量情况 采用简明健康调查问卷(SF-36)进行评估。SF-36是美国波士顿健康研究所研制的生存质量普适性测定量表,该量表含有36个条目,从生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)以及精神健康(M H)8个领域全面概括了被调查者的生存质量。每个领域的得分范围均为0分～100分,得分越高,代表该领域的生存质量越高[1]。

1.2.1.3 生化指标 血清白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白、内生肌酐清除率(Ccr)、尿素清除指数(Kt/V)。

1.2.1.4 营养状况评估 采用主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)评估病人的营养状况,SGA是Detsky在1987年首次提出的营养评价方法,通过询问病人病史和简单的体检而综合评价病人的营养状况。主要根据病人的体重变化、膳食变化、胃肠道症状、应激反应、活动能力、肌肉消耗、肱三头肌皮褶厚度、踝水肿等指标评估营养程度,结果判断为:营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良[2]。

1.2.1.5 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)进行评估。PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量,由19个自评和5个他评条目构成,其中参与计分的18个条目组成7个成分,每个成分按0级～3级计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围为0分～21分,得分越高,代表睡眠质量越差。国外和国内测试结果均表明PSQI有较好的内部一致性、再测信度和较好的效度[1]。

1.2.2 资料处理与分析 应用SPSS for windows 10.0统计软件包对数据进行处理。统计方法包括描述性统计、t检验、方差分析、相关分析、多元逐步回归分析等。

2 结果

2.1 一般资料对生存质量的影响 相关分析结果显示,年龄与生理机能呈负相关(r=-0.431,P<0.001),与社会功能呈正相关(r=0.186,P=0.045);透析时间与生理职能呈负相关(r=-0.189,P=0.041);每日透析次数与生理机能呈负相关(r=-0.263,P=0.004)、与SF-36总分呈负相关(r=-0.220,P=0.017)。t检验结果显示,有 2种及以上合并疾病的病人其生理机能、一般健康状况低于无或只有1种合并疾病的病人(t=2.510,P=0.013;t=3.448,P=0.001)。t检验及方差分析结果显示,男性与女性、吸烟者与不吸烟者、不同文化程度病人之间其SF-36各领域评分比较,差异无统计学意义。

2.2 透析相关指标对生存质量的影响

本组病人Ccr为60.13 mL/min±58.77 mL/min(0.00 mL/min～572.12 mL/min),Kt/V为 1.85±0.57(0.00～3.41)。相关分析结果显示,Ccr、Kt/V与SF-36各领域评分无相关性。

2.3 营养状况对生存质量的影响 本组病人血红蛋白和血清白蛋白分别为118.42 g/L±16.60 g/L和39.25 g/L±3.92 g/L;双手平均握力为194.58 N±106.12 N;按照SGA营养评分,营养良好者91例,占 77.78%;轻中度营养不良者25例,占 21.37%;重度营养不良者1例,占0.85%,大部分病人营养良好。血清白蛋白、血红蛋白及握力与SF-36各领域评分的相关分析结果见表1。将本组病人按营养良好与营养不良分为两组,比较其 SF-36各领域评分,结果见表2。

表1 117例病人营养相关指标与生存质量的相关分析(r)

表2 营养良好与营养不良病人生存质量得分比较±s) 分

表2 营养良好与营养不良病人生存质量得分比较±s) 分

组别 例数 生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况 精力 社会功能 情感职能 精神健康营养良好组 91 64.23±26.67 61.54±43.35 75.66±28.09 45.85±19.16 58.85±22.72 82.14±23.73 71.06±44.22 79.03±18.95营养不良组 26 45.19±23.64 59.62±44.76 75.08±26.19 38.00±17.22 40.96±23.07 82.69±21.53 60.26±47.16 70.62±24.60 t值 3.288 0.198 0.095 1.882 3.528 -0.106 1.083 1.613 P <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 睡眠质量对生存质量的影响 本组病人PSQI总分为 7.75分±4.53分(0分～19分),相关分析结果显示,除社会功能(SF)外睡眠质量与SF-36其他领域评分均呈负相关,见表3。

表3 生存质量与睡眠质量的相关分析结果

2.5 影响生存质量的多因素分析 分别以SF-36各领域评分为应变量,以与之相关的变量为自变量进行多元逐步回归分析,结果显示,PSQI总分、每日透析次数、SGA、年龄、合并疾病情况、左手握力是影响生存质量的主要因素,每个因素所影响的领域和程度不尽相同。详见表4。

3 讨论

表4 影响CAPD病人生存质量的多元逐步回归分析结果

透析病人的生存质量不同于普通人群,除了终末期肾病影响生存质量外,透析治疗本身给病人带来了特有的生理、心理和社会负担,从而影响了病人的生存质量。现代透析的观念和目标非常明确,一是尽量提高透析病人的长期生存率,二是努力改善透析病人的生存质量。本研究结果表明,许多因素与生存质量相关,其中年龄、合并疾病情况、每日透析次数、营养状况以及睡眠质量是影响生存质量的主要因素。

3.1 年龄、合并疾病对生存质量的影响

SF-36在普通人群中的测试结果表明,随着年龄的增长,各领域的生存质量是下降的[3]。本研究显示,随着年龄的增长,PD病人的生理机能是下降的,而精神健康是增高的。这不难理解,随着老龄化的进程,机体的生理功能是逐步退化的,然而在面对同样的疾病时,老龄的病人会表现得更镇定一些,在心理上也更容易接受患病的现实。PD病人常合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病等,本研究发现有2种及以上合并疾病的病人其生理机能、一般健康状况低于无或只有1种合并疾病的病人。这与文献报道一致[4,5]。我们认为,病人的合并疾病越多,则其功能受限越大,从而导致其生理机能的下降以及对自身健康状况的评价降低。

3.2 透析次数对生存质量的影响 一般来说,腹膜透析病人每次灌入腹腔的透析液约2 L,每6 h更换1次,1 d换4次透析液,在临床工作中,会根据病人的具体情况调整透析次数。本研究中,117例病人每日透析次数为3.17次±0.91次,其中近80%的病人为3次或4次。结果显示,每日透析次数越多,病人的总体生存质量及生理机能越低。其原因:一方面,透析操作过程本身会给病人的日常生活及工作带来不便,操作次数越多,这种不便对病人的影响越大,进而导致了病人生存质量的下降;另一方面,排除经济等影响因素,透析次数越多的病人其病情也相对越重,生存质量的下降也是必然的。同时,也不排除透析次数的增加导致了病人并发腹膜炎的几率增加,从而影响了其生存质量的可能性,本研究中欠缺这部分数据,在今后的研究中将继续探讨。

3.3 营养状况对生存质量的影响 营养不良是透析病人的常见并发症,本研究中,22.22%的病人患有不同程度的营养不良。研究发现,营养不良不仅通过影响病人新陈代谢导致病人体能和免疫力的下降[6],而且营养不良病人易并发营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(malnutrition inflammation arteriosclerosis syndrome,MIA),病人动脉硬化发生加快,较早出现心脑血管疾病,可能影响病人生存率和生存质量[7]。本研究显示,SGA评估为营养正常的病人其生理机能、精力及总体生存质量高于SGA评估为轻中度营养不良、重度营养不良的病人。这说明营养状况主要与体能有关,而与精神状况、社会功能的关系不大,这与文献报道是一致的[8,9]。PD病人的营养指标如血清白蛋白、血红蛋白、握力与生存质量的多个领域存在相关性。血清白蛋白是营养的一个重要指标,Sanjeev等[10]调查发现,血清白蛋白与体力状况显著相关。血清白蛋白降低可以导致体能的下降,而体能下降又导致生存质量的下降。血红蛋白的下降会导致不同程度的贫血,贫血的病人会有头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠等症状,同时还能引发人体多个系统的疾病,这些都会严重影响病人的生存质量。握力能反映病人的体力状况、骨骼肌含量以及骨、关节功能,握力下降亦会导致生存质量的下降。

3.4 睡眠质量对生存质量的影响 睡眠质量下降在透析病人中较常见,而且与下降的生存质量相关。本研究显示,睡眠质量与总体生存质量及多数领域呈负相关,同时睡眠质量也是生存质量的独立影响因素。这与国内外的文献报道是一致的[4,11]。Lui等[12]在香港一家医院的透析中心调查了110例CAPD病人,发现有61%的病人存在睡眠障碍,其中入睡困难、夜间易醒及早醒是最主要的睡眠问题。同时他们还发现,病人的某些人格特质(焦虑、忧虑、悲伤)及躯体症状(骨痛、关节痛)与其睡眠障碍显著相关。肾衰竭终末期的病人多数会出现骨痛、关节痛的症状,这些会严重影响病人的睡眠质量,而睡眠质量又影响病人的生存质量。

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