龚有军,包万英,闫美云

[摘要] 目的:提高對老年人急性心肌梗死临床发病特点的认识,以及时作出正确诊断,减少误诊漏诊,从而减少病死率。方法:通过对48 例老年人急性心肌梗死与24例非老年急性心肌梗死对照进行临床分析。结果:老年人急性心肌梗死的临床症状、梗死部位、并发症及伴发疾病与非老年组有一定的差别,复发率高、病情重、预后差、病死率高。结论:老年人急性心肌梗死有一定的临床特点,临床医师需认识掌握,以准确诊断、及时治疗。

[关键词] 老年人;急性心肌梗死;临床特点

[中图分类号] R541.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-160-02

随着年龄的增加,心血管疾病的发病率也随之增高,尤其是老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率增高。由于老年人AMI在其临床表现及治疗方面具有一定的特点,临床上需要及时的诊断、准确的判断,减少误诊漏诊,已得到正确的抢救治疗。现将本院2002年4月～2006年4月住院的72例AMI患者,按年龄分为老年组和对照组并进行回顾性分析,旨在探讨老年人AMI的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例急性心肌梗死患者均符合WHO关于AMI的诊断标准。老年组(年龄≥60岁)48例,男性34例(70.8%),女性14例(29.2%),男∶女=2.4∶1;年龄60～84岁,平均72岁。对照组(年龄<60岁)24例,男性18例(75.0%),女性6例(25.0%),男∶女=3∶1;年龄39～59岁,平均49岁。

1.2 临床症状

①胸痛:老年组12例,占25%,对照组18例,占75%。②无痛性心肌梗死:老年组10例,占20.8%,对照组2例,占8.3%。③不典型疼痛(胃痛、牙痛):老年组8例,占16.7%,对照组2例,占8.3%。④以心力衰竭为首发症状者:老年组10例,占20.8%,对照组1例,占4.2%。⑤以晕厥就诊者:老年组5例,占10.4%,对照组1例,占4.2%。⑥以脑卒中为首发症状者:老年组3例,占6.3%,对照组0例。老年组48例AMI患者中22例为复发性心肌梗死,占45.8%;对照组2例,占8.3%。

1.3 梗死部位

前壁、侧壁(前间壁、广泛前壁):老年组6例,占12.5%,对照组16例,占66.7%。下壁:老年组23例,占47.9%,对照组4例,占16.7%。正后壁、右室:老年组2例,占4.2%,对照组2例,占8.3%。非Q波型心肌梗死:老年组17例,占35.4%,对照组2例,占8.3%。多部位梗死:老年组4例,占8.3%,对照组2例,占8.3%。

1.4并发症

并发心力衰竭者:老年组20例,占41.7%,对照组2例,占8.3%。心律失常:老年组22例,占45.8%,对照组4例,占16.7%。心源性休克:老年组2例,占4.2%,对照组1例,占4.2%。其他并发症:老年组8例,占16.7%,对照组2例,占8.3%。

1.5伴发疾病

老年人AMI往往伴有原发性高血压病、糖尿病、肺气肿、肺感染、脑卒中及上消化道出血等,往往多伴有2～3种疾病。

1.6 病死率

老年组8例,占16.7%,对照组2例,占8.3%。死亡原因以严重心律失常的猝死及严重心力衰竭为多见。

2 结果

老年人急性心肌梗死症状多不典型,本组48例老年人AMI患者中表现为胸痛的12例,占25%,无痛性心肌梗死10例,占20.8%,以心力衰竭为首发表现的10例,占20.8%,表现为晕厥的5例,占10.4%,表现为脑卒中的3例,占6.3%。老年人AMI以下壁多见,本组48例中下壁梗死23例,占47.9%,非Q波形心肌梗死也多见,本组中17例,占35.4%。同时老年人AMI的复发率高,48例中22例为复发性心肌梗死,占45.8%,并发症以心力衰竭和心律失常多见,本组并发心律失常22例,占45.8%,心力衰竭者20例,占41.7%,而且多以严重心律失常和严重心力衰竭为主要的死亡原因。

3 讨论

3.1老年人AMI

首发症状多不典型,无痛性心肌梗死多见[1]。老年人突然出现以下情况:①出现不明原因的心力衰竭或休克;②心率缓慢且伴有消化道出血而腹部体征又不明显者;③脑卒中伴有严重心律失常或左心衰竭均应考虑有AMI的可能。本组症状不典型者达75.0%,无痛者占20.8%,与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.01),无痛的原因可能因为老年人痛阈增高、痛觉减退、冠状动脉病变进展缓慢及复发性心肌梗死多,梗死可能发生在心肌“寂静区”,或者迅速合并心力衰竭、心源性休克和严重的心律失常,导致脑循环障碍、晕厥等,从而失去痛觉有关[2]。由于老年人活动少、代谢低、对刺激反应能力差,发生心肌梗死后症状不典型,常表现为胸闷、突发性呼吸困难、出冷汗、低血压、休克、心力衰竭、眩晕、极度疲倦等,有时出现不能解释的腹部症状、意识或行为改变、昏厥、肺水肿等。老年人出现以上情况应想到AMI的可能,应做心电图和相关血清酶学的检查,以防误诊、漏诊。

3.2 老年人复发性心肌梗死多见

随着年龄的增长,动脉粥样硬化程度加重,梗死次数增多,据文献报道[3],老年人复发性心肌梗死占老年人心肌梗死的12.8%～25.0%,本文老年组复发性心肌梗死22例,占45.8%。复发性心肌梗死以下壁多见,心电图往往不典型,可使原来的Q波加深、加宽或ST段再次抬高等特征。一般来讲,老年人复发性心肌梗死由于心肌损害面积大,病情较重,病死率较高,约1/3复发性心肌梗死发生于前次梗死后的1年内。复发时间愈短,可能与侧支循环未充分建立有关,因此,预后较差,病死率明显高于初次发病者。

3.3 老年人AMI的部位

以下壁为多见。据有关资料报道[4]占老年人AMI的30.0%,本文老年组23例,占47.9%,非Q波型心肌梗死发病率高也是老年人AMI的特征之一,本文老年组高达17例,占34.4%。

3.4并发症和伴发疾病

并发症和伴发疾病多、病情重、预后差,这也是死亡率高的主要原因,常见的并发症为心律失常、心力衰竭、心源性休克、消化道出血、心脏破裂等,但以心律失常和心力衰竭为多见。本组老年人心律失常发生率高达45.8%,对照组33.3%,心力衰竭发生率老年组41.7%,明显高于对照组的8.3%。可能与老年人心脏储备能力低下、心肌收缩减弱、梗死面积大小有关,同时老年人AMI常伴有多种疾病,加重或掩盖了AMI的症状,加之老年人免疫功能低下,易引起呼吸道感染,加重泵衰竭,引起肺、肾功能障碍,从而导致多系统功能受损或衰竭,病死率增高。本文老年组病死率为16.7%,对照组8.3%。

3.5 老年人AMI的治疗

以改善心肌供血、保护缺血心肌、减少或缩小梗死面积、抢救濒死的心肌为原则,争分夺秒的溶栓是治疗的关键。年龄大于70岁的老年患者,若无溶栓禁忌证,也要不失时机地进行溶栓治疗,注意监测重要脏器功能,阻断发生多系统功能受损或衰竭的始动因素,预防并发症,降低老年人AMI的病死率。

[参考文献]

[1]张育君,冯义广,李云田.老年国人AMI临床特点(附643例分析)[J].广东医学,1992,13(4):170.

[2]孙香田,毛登峰,段凤娇.老年人心肌梗死68例临床分析[J].医学创新研究,2008,14(5):55.

[3]董超峰,祁慧玲,杨淑一.老年急性心肌梗死60例临床分析[J].临床荟萃,2000,15(7):306.

[4]鱼铭新,刘永杰,王琳瑛.老年人AMI54例临床分析[J].临床荟萃,1993,8(7):339.

(收稿日期:2010-02-03)