程薇 周新娥 隆玉华 陈红 杨军 陈媛

(成都市妇产科医院妇产科,四川 成都 610015)

在我国,产后出血占孕产妇死亡总数的25%[1],居我国产妇死亡原因的首位[2]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因,占产后出血的50%以上[3]。对于作为解决难产和产科并发症、合并症的主要治疗措施之一的剖宫产术而言,如何减少术中、术后由于宫缩乏力所导致的的出血量问题,目前仍亟待解决。目前最常用的预防子宫收缩乏力的药物是缩宫素,但由于对催产素敏感性的个体差异较大,少数人还对其存在过敏反应,使这种药物对一些高危或特殊产妇的子宫收缩乏力的疗效不稳定或应用受限。本研究比较了益母草注射液和缩宫素对控制妇女选择性剖宫产术后出血的效果和安全性,现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月至9月在成都市妇产科医院剖宫产的产妇220例,符合下述纳入及排除标准。根据计算机产生的随机表分别纳入益母草组或缩宫素组。其中缩宫素组110例,益母草组110例,两组产妇年龄、孕次、孕周、宫高、腹围、高危因素(如羊水过多、巨大儿等)手术时间、新生儿性别体重等一般情况均无差异(P＞0.05)。

1.1.1 纳入标准 单胎,初产妇,年龄20-34岁,孕龄≥37w且＜42w;腰硬联合麻醉下行选择性剖宫产术。

1.1.2 排除标准(符合其中1条即排除) ①妊娠合并肝炎,肝功能异常者;②血小板减少,凝血功能异常者;③中重度贫血;④术前48h内接受抑制宫缩药物治疗者;⑤妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥或胎盘粘连需行人工剥离者;⑥对益母草注射液或缩宫素有过敏史;⑦不同意参加本临床研究者。

1.2 方法

1.2.1 益母草组 胎儿娩出后,立即宫体注射益母草注射液2mL(20mg◦L-1,成都市时代药物制剂研究所有限公司),同时于500ml溶液内加入缩宫素20U,持续静脉点滴。以后益母草注射液1mL肌内注射 12h1次,共3次。

1.2.2 缩宫素组 胎儿娩出后,立即宫体注射缩宫素10U(10U,上海制药厂);同时于500mL溶液内加入缩宫素 20U,持续静脉点滴。以后缩宫素10U肌内注射12h1次,共3次。

1.2.3 目前我院剖宫产常规操作是在手术时胎儿娩出后,500mL溶液内加入缩宫素20U,持续静脉点滴,预防产后出血。由于不能因为试验研究改变操作常规,所以两组产妇术中均用20U缩宫素。

1.3 监测指标及记录方法

1.3.1 效果观察指标

出血测量方法采用称重法,术前所有手术敷料称重,麻醉成功后,在产妇臀下铺一会阴垫;术中切开子宫下段,人工破膜后,尽量吸净羊水;胎儿娩出后改用干纱布蘸吸手术野中出血,直至子宫全层缝合完毕,将此阶段所有蘸血的纱布称重;术毕按压子宫后会阴垫称重;将称重的纱布和会阴垫相加,去除敷料本身重量后,得出手术中出血量。手术后产妇臀下继续铺会阴垫,及时更换并称重,记入术后每日出血量,记录术中、术后2、24及24～72h出血量,计算产后出血发生率：血液(mL)=重量(g)/1.05。

1.3.2 开奶时间

每天由责任护士督促早吸吮、频吸吮和指导正确的哺乳技巧,以产妇产后乳汁分泌足够婴儿哺食,不需要补加代乳品为乳足;以产妇产后乳汁分泌不能满足婴儿需要或无乳汁分泌,需人工补加代乳品为缺乳。观察术后第2d乳汁分泌情况,统计有乳汁分泌的人数及泌乳率;观察第3、第5d的乳足及缺乳情况,统计乳足率,乳足率=乳足人数/总人数。

1.3.3 安全性观察指标

对两组术前、术后第4d抽静脉血检查血常规、肝、肾功能。观察血液生化指标变化以及不良事件发生情况。不良事件是指受试者在临床调查和使用药物时所发生的无法预计的医学事件,事件的发生与治疗无必然的因果关系。由研究者判断试验药物与不良事件之间是否存在联系。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 疗效观察

剖宫产术中、术后2h及术后2～24h益母草组出血量少于缩宫素组(P＜0.05);术后24～48h两组出血量无显著性差异(P＞0.05),见表 1。

表1 两组术中、术后各监测时间产妇出血量比较(,n=110)

表1 两组术中、术后各监测时间产妇出血量比较(,n=110)

注：与缩宫素组相比,＊P＜0.05。

组别 术中(mL)术后0～2h(mL)术后2～24h(mL)术后24～48h(mL)益母草组 202.5±154.7＊ 54.6±40.6＊ 30.4±19.8＊ 21.5±12.4缩宫素组 224.2±134.8 69.4±47.1 49.3±26.6 22.9±10.3

2.2 开奶时间比较

益母草组开奶时间有提早趋势,术后第 3d、第5d乳足率高于缩宫素组,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

2.3 安全性观察

2.3.1 手术前后血红蛋白浓度(Hb) 与术前比较,缩宫素组产后第4dHb浓度下降(6.8±13.9)g◦L-1,益母草组Hb浓度下降(4.5±14.5)g◦L-1,其下降程度略低于缩宫素组。但两组手术前后Hb浓度变化无显著性统计学差异(P＞0.05)。见表3

表2 益母草与缩宫素对开奶时间的影响(乳足人数(%))(n=110)

2.2.2 用药后血液生化指标变化 两组中均未出现肝肾功能异常病例,术前及术后所有患者的主要血液生化指标均在正常范围。受试者用药前后血谷氨酸-丙氨酸转移酶(ASTALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及血糖(Glu)的变化,两组无显著性差异(P＞0.05),见表3。

表3 两组用药前后血液生化指标变化()

表3 两组用药前后血液生化指标变化()

组别ALT(U◦L-1)BUN(mmol◦L-1)Cr(μ mol◦ L-1)Glu(mmol◦L-1)Hb(g◦L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后缩宫素组 14.1±6.2 15.3±10.4 3.4±1.9 3.0±3.1 50.6±12.1 61.6±13.5 5.1±1.2 4.7±1.7 119.9±17.6 113.1±3.7益母草组 12.9±7.8 14.2±8.1 3.1±3.2 3.4±1.2 53.0±12.3 55.4±14.7 4.8±1.9 4.6±2.1 121.2±19.1 116.7±4.6

2.2.3 不良事件的发生情况经临床观察,除宫缩疼痛外,其他不良反应均发生在术中,益母草组中有11例发生颜面潮红、2例轻微胸闷憋气,8例宫缩疼痛;缩宫素组中有14例发生颜面潮红、2例轻微胸闷憋气,15例宫缩疼痛,两组差异无统计学意义(P＞0.05)。个别产妇具以上三项症状的1～4项。两组用药后未出现确切发热、过敏、皮疹、恶心呕吐等症状,血压无升高,局部注射部位未见有红肿硬结等异常反应,见表4。

表4 两组用药后不良事件发生比较(例数(%))

3 讨论

产后出血对产妇危害严重,处理不及时,将发生休克、凝血功能障碍,进一步加重产后出血患者的病情,因此积极预防产后出血对降低孕产妇死亡率具有重要意义。常用促进子宫收缩的药物有缩宫素、麦角新碱和前列腺素类[4]。其中催产素作为最主要的子宫收缩药物,收到了一定的效果。但用药效果受到给药途径的影响,而且个体差异较大。临床研究发现,催产素使用超过40U,继续使用则促进子宫收缩的效果不明显[5]。《神农本草经》认为益母草擅长活血化瘀,用于血脉阻滞月经不调,经行不畅,小腹时痛,经闭,产后淤阻,腹痛,恶露不尽以及跌打损伤,淤血作痛等症,为妇科经产要药[6]。现代药理研究,益母草对子宫有直接兴奋、活血化瘀作用。

本研究中益母草组在剖宫产术中、术后 2h、术后2～24h出血量上均明显少于缩宫素组(P＜0.05),这可能与缩宫素、益母草的作用机理不同有关：缩宫素作为多肽类激素子宫收缩药,半衰期短(3-4min),维持时间短,主要收缩子宫上段,对下段作用甚微,并且体内缩宫素受体存在饱和剂量。而益母草有效成分为生物碱,半衰期长达6h,维持时间长,对子宫体和子宫下段均有较好的收缩作用,可引起全子宫收缩,从而能达到持续有效的减少产后出血的目的。

在用药安全性方面,本研究所有病例用药后均未出现肝肾功能异常。两组用药前后 ALT、BUN、Cr、血糖等生化指标的变化都无显著性差异。本研究中益母草组中110例病员均未检测到有血压升高表现,但有11例发生颜面潮红、2例轻微胸闷憋气,与田宁[7]等报道的益母草组中未发现有颜面潮红、轻微胸闷憋气不良反应结果存在差异,可能与本文中益母草组术中同时静脉注射缩宫素有关。

因此,中药制剂益母草注射液对于减少剖宫产出血量和预防产后出血显示出了良好的作用,并具有作用时间长,不良反应小的特点,在选择性剖宫产产后出血的预防和控制方面,它是一种安全可靠、有效实用及有前景的药物。

1 WHO.Reduction of maternal mortality[R].Geneva：WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank.1999：13.

2 乐杰主编.妇产科学[M].第 6版,北京：人民卫生出版社,2004：224-226.

3 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J].中华妇产科杂志,2005,40(11)：791-792.

4 Balki M,Ronay ne M,Davies S,et al.Minimum oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest[J].Obstet Gynecol,2006,107(1)：45-50.

5 经小萍,翁梨驹.米非司酮配伍前列腺素治疗早孕的剂量探讨[J].中华妇产科杂志,1995,30(1)：38-41.

6 黄兆征.中药学[M].北京：人民卫生出版社,2002：312.

7 田宁,王欣.益母草注射液用于预防产后出血的临床研究[J].华西医学,2007,22(4)：756-757.