美国加州糖尿病计划和糖尿病联盟

解释说明

1.本指南是为了让基层医疗专业人员使用，以优化护理队伍的水平。

2.本指南的准则都是基础性的，而不是有待商榷的。

3.所涉及的数量不多的检测方法由有质量保证的数据支持。

● 用已发表的证据来证明效力或某个项目的效力。

● 对某项目的成本测定、成本效益或成本效益分析的研究已发表，并显示该项目良好的经济效果。

● 优势专家认为该项目对糖尿病护理必不可少。

5.据推测，以下情况将经常在医疗环境中看到：

● 初级医护人员询问糖尿病患者病史并做适当的体格检查。患者频繁访问以使治疗目标达标。

● 如体格检查或实验室检查结果异常，将对患者实施适当的个体化的干预措施。

● 专业的多学科医疗人员提供糖尿病自我管理教育。因为诊断时，糖尿病儿童/青少年和他们的家庭成员强烈要求接受糖尿病团队或有经验的团队的培训。

● 医师应以公认的儿童和成人的正常值作参考以确定适当的治疗目标值。

集体主义中的集体“既可以表现为作为国家、民族、社会等普遍的集体，也可以表现为当前市场经济条件下各种不同的、局部的集体”[6]。 与大学生群体关系最为密切的除国家、社会等宏观层面上的集体之外，还有学校及校内社团、班级等各类微观层面上的集体。 大学生群体在日常生活中所接触的各层级集体的发展状况以及大学生群体对它们的评价和感知，影响着该群体对集体主义教育及集体主义价值原则的接受与认可程度。

● 如果在合理的时间框架内无法达到治疗目标，如发生并发症，或得到了初级医护人员的认可，患者应去咨询专家。在类似情况下，儿童/青少年应向有经验的儿童/青少年糖尿病专家咨询。

6.关于指南中具体项目的补充意见：

● 血压/BMI：儿童应使用同年龄身高性别组的血压百分数表；计算和确定BMI值也是用同组别的百分数表。

● 口腔保健：指导所有糖尿病患者进行牙齿检查。无论口腔检查结果还是患者主诉，都是综合评估糖尿病管理的一部分。

● 糖化血红蛋白(A1C，HbA1c)/血糖自我监测：采用国家糖化血红蛋白标准化计划（the National Glycohemoglobin Standardization Program）认证的方法，并与DCCT（Diabetes Control and Complications Trial）的监测进行标化。A1C值随着时间的推移而逐步形成。儿童、老人以及其他脆弱病人的目标值应该没那么严格。临床医生发现，使病人知道他/她的A1C的意义有助于激发病人改善血糖控制的行为。这一原则也适用于血糖自我监测。目标值应该是个体化的。

● 微量白蛋白尿：筛查微量白蛋白尿，以测定肾功能，必要时实施早期干预措施。

● 肾小球滤过率（GFR）：估算GFR，以测定肾功能，必要时实施早期干预措施。

● 血脂：血脂异常往往得不到处理。应实施积极地进取性地治疗和检测计划。心血管疾病（CVD）高危患者定义为有明确CVD（即急性冠状动脉综合征患者或者有心血管事件既往史）的患者，或者无明确CVD但年龄>40岁并有一个或多个CVD危险因素的患者。

● 儿童/青少年：有专门的糖尿病护理建议。

● 心理评估：评估患者自我护理能力，包括社会状况、文化认同、信仰和对糖尿病的情绪、进食障碍症状、生活质量以及经济压力。考虑使用抑郁PHQ9量表来监测。

糖尿病基础护理指南体格检查和心理评估实验室检查糖尿病自我管理教育血压、体重 /BMI — 成人：血压 <130/80 mm Hg；BMI<25 kg/m2。儿童：血压<第90百分位数（同年龄身高性别组的百分位数）；BMI<第85百分位数（同年龄组的百分位数）。成人足部检查 — 进行日常的足部护理，每年一次检查足背动脉搏动和神经病变。散瞳眼底检查（由受过培训的专家）─ 1型糖尿病患者：确诊后的5年内检查，以后每年一次；2型糖尿病患者：确诊后开始，每年一次。抑郁症 — 探讨与抑郁相关的情绪/身体因素每年一次；进行积极治疗包括辅导、药物和/或转诊。牙科检查 — 每年至少检查两次；评估口腔症状，出现异常立即转诊。A1C(HbA1c) ─ 调整治疗方案或没有达标者，每季度一次；达标并保持稳定者，每年1～2次；目标值为7.0%或大于实验室标准的1%。儿童：需要放宽要求以防止发生严重低血糖。微量白蛋白尿(白蛋白/肌酐比值) ─ 1型糖尿病患者：病程5年以上者每年一次。2型糖尿病患者：确诊后开始每年一次。肾小球滤过率（GFR）─ 随时用生化检查数据来评估。血脂 ─ 确诊时检测，然后每年一次（成人）。目标值（mg/dl）：LDL-C<100或 <70（ 高 危 CVD 人 群 ）；TG<150；HDL-C>40(男 性 )，HDL-C>50（女性）。并发症预防的管理 ─ 重点关注并达到AADE 7（美国糖尿病教育者协会AADE确定的七项自我管理行为标准）：健康饮食、积极运动、自我血糖监测、药物治疗、自我解决问题、健康问题处理及降低危险因素。筛查自我护理的障碍，帮助患者实现自我护理的目标。儿童：需要把年龄因素纳入考虑范围。血糖自我监测 ─ 1型糖尿病患者：通常每天4次；2型糖尿病患者及其他人群：根据需要监测以配合治疗目标。医学营养治疗(由受过培训的专家) ─ 起始评估患者营养状况并帮助患者制定营养目标。定期随访评估目标进展情况，查明问题所在。体育锻炼 ─ 评估患者身体状态，并以此规定所能/需要进行的体育锻炼（目标为每周进行中等强度运动至少150分钟）。体重管理 ─ 必须个体化。干预措施 孕前、孕期以及产后咨询和管理 ─向医疗人员咨询多学科高危围产期/新生儿期早期干预计划。青少年：从青春期开始根据年龄进行适当辅导。阿司匹林治疗(成人) ─ 除非有禁忌，75～162毫克/天作为心血管疾病的初级和二级预防。戒烟 ─ 询问每位患者是否吸烟，并劝导戒烟。免疫接种 ─ 接种流感和肺炎球菌疫苗，CDC建议。

解释说明

1.筛查：

● 筛查糖尿病前期和无症状2型糖尿患者应该把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一个或更多的糖尿病风险因素的成人纳入考虑。如果这些风险因素不存在，45岁时应该重新检测。

● 筛查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小时OGTT（75克葡萄糖负荷），或两者，都是适当的。

● OGTT可能比空腹血糖受损（IFG）能更好地确定糖尿病发生风险。

2.糖尿病前期的干预措施：糖尿病预防计划（DPP）数据显示，生活方式干预比二甲双胍降低糖尿病发生率（58%比31%，较安慰剂）效果更显著。

● 应辅导糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）的患者减重5%～7%，以及每周至少进行150分钟中等强度的体育锻炼，如行走。

● 虽然二甲双胍只达到生活方式干预约一半的效果，但在较年轻的肥胖人群中有更显著的获益。因此，除了生活方式干预，二甲双胍可考虑用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他风险因素），以及60岁以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者应每年检测自身糖尿病发展情况。

3.根据糖尿病预防计划，二甲双胍标签外的使用：起始剂量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次剂量，如果耐受良好，可一直达到临床有效剂量1500～2000mg/天。