患者女性，43岁

主诉

血糖升高1年

现病史

患者1年前出现乏力，于外院被诊断为2型糖尿病，初诊时空腹血糖9 mmol/L，OGTT 2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。当地医院给予二甲双胍和阿卡波糖治疗，根据血糖情况逐渐增量，当前用量为二甲双胍500mg Tid，阿卡波糖100mg Tid。患者自诉血糖仍不达标，来本院就诊。门诊查空腹血糖7.6mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。

既往史

否认其他疾病病史。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

从不饮酒，偶尔吸烟，每周不超过10支。

月经史

体格检查

血压115/80mmHg，身高157cm，体重62kg，BMI 25.2kg/m2；双肺呼吸音清，未闻及干湿性 音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体未见异常。

实验室检查

空腹血糖7.6mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。

治疗经过

门诊加用诺和锐®30 12U晚餐前立即注射，二甲双胍维持原量，阿卡波糖用量减为早100mg午100mg晚50mg。嘱患者在家每天监测早餐前和三餐后血糖，每4天复诊一次。门诊根据早餐前血糖调整诺和锐®30用量，根据餐后血糖调整口服药用量。药物调整见表1。两周后，患者血糖控制基本达标，改为两周复诊一次，嘱患者每4天测一次早餐前血糖，每周选一天测三餐后血糖。3个月后复查糖化血红蛋白6.4%。患者未诉有低血糖事件发生。

治疗体会

患者就诊时血糖控制欠佳，已接受口服药联合治疗1年且两种口服药都已增至较大用量，故拟开始胰岛素治疗。由于患者仍在工作，所以准备采取较为简单的胰岛素方案，可考虑两种选择：1）睡前加一针基础胰岛素,2）晚餐前加一针诺和锐®30。基于“起始并维持”理念（见图1），为便于今后的胰岛素方案升级，选择了晚餐前注射一次诺和锐®30。结果显示，这一方案不仅有效改善了空腹血糖，而且减少了晚餐时口服药用量，患者的血糖总体控制在没有增加低血糖风险的情况下得到了明显改善。

表1 血糖监测记录及药物调整

图1 1-2-3研究与“起始并维持”理念

问题

1）1-2-3方案的优点有哪些？

A.剂量调整简单有效，便于患者操作

B.只需一种胰岛素、一种注射装置即可完成从起始到强化的胰岛素治疗升级

C.从每日一次开始，让患者逐渐习惯胰岛素的使用，提高依从性

D.利于患者的血糖控制长期达标

如图所示，1-2-3研究采用了以诺和锐®30每日一次注射作为胰岛素起始治疗，根据需要逐渐增加至每日注射二次或三次的治疗流程。结果显示，这种方案不仅剂量调整简便，提高了患者的依从性，而且可以使大部分患者的血糖得以长期控制达标。基于该研究结果，提出了“起始并维持”理念，即采用一种胰岛素、一种注射装置和一种简单的剂量调整方案，轻松实现血糖长期控制达标。

2）采用诺和锐®30每日一次晚餐前注射作为胰岛素起始治疗时，应根据什么指标来调整用量？

A.早餐前血糖

B.早餐后血糖

C.晚餐前血糖

D.晚餐后血糖

答案提交截止日期为2010年10月15日。答案及获奖名单将刊登在2010年第10期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2（邮编：100085）《糖尿病天地·临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。