张淑莲 马 武 范志刚

原发性肝细胞癌(HCC)恶性程度高。不能手术切除的肝癌，临床常选用肝动脉插管栓塞化疗术(TACE)。为在此基础上进一步提高疗效，本院从2008年7月至2009年12月，对33例原发性肝细胞癌进行了肝动脉插管栓塞化疗，联合三维立体适形放疗，现报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年7月～2009年12月共收治33例原发性肝癌，所有病例均按全国肝癌诊疗规范［1］，诊断为原发性肝癌，入组条件:TNM分期原发灶为T2～T4，无明显黄疸腹腔积液，无肝外转移，KPS≥50分。

1.2 治疗方法

1.2.1 肝动脉插管栓塞化疗(TACE) 采用Seldinger法经皮经股动脉穿刺，超选至肿瘤供血动脉，化疗药物为丝裂霉素8～12 mg，5-氟脲嘧啶 750～1000 mg，吡柔比星50～60 mg，羟基喜树碱20 mg，栓塞剂为超液化碘油10～30 ml，间隔3周行下一次TACE，共治疗2～3次。

1.2.2 三维适形放疗(3-DRT) 在TACE结束4～6周后，复查全身情况无放疗禁忌症后行3-DRT。全部病例经CT定位扫描，根据影象学资料确定GTV，CTV为GTV外扩1～1.5 cm.采用托能 TPS设计治疗计划，注意保护肾脏。应用西门子Primus-E型加速器实施三维适形非共面多野放疗，每日照射一次，单次剂量为2Gy，平均总处方剂量为60～65 Gy，分30～32.5次完成治疗。

1.3 观察指标

治疗前后肿瘤CT改变，AFP、肝功能及全身状况。

1.4 统计方法

两组间均数的比较采用t检验，两组间率的比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 疗效

33例原发性肝癌，治疗后1个月经CT检查14例CR，11例PR，6例NC，1例PD，1例治疗后1周出现黄疸，死于急性肝功能衰竭。总有效率(CR+PR)为75.7%，其中有2例因无法行介入手术治疗而单独行三维适形放疗。

2.2 AFP及肝功能变化

治疗前、后AFP及肝功能指标间比较差异具有统计学意义，见表1。

表1 33例HCC治疗前后AFP及肝功能情况±s)

表1 33例HCC治疗前后AFP及肝功能情况±s)

时间 AFP(μg/L) GOT(U/L) γ-GT(U/L) TB1L(μmol/L)1346 ±115.4 22.3 ±4.2 106.2 ±3.2 26.3 ±2.1治疗后1 个月 634 ±78.2 11.3 ±3.1 89.3 ±3.6 14.9 ±2.2 t值治疗前52.7 20.0 26.5 29.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不良反应

治疗后26例出现不同程度恶心、呕吐、乏力、纳差症状，19例出现Ⅰ度骨髓抑制，6例出现Ⅱ度骨髓抑制，经对症处理及G-CSF或GM-CSF治疗后血像恢复正常。

3 讨论

原发性肝细胞癌是常见恶性肿瘤，大部分就诊患者已失去最佳手术时机。长期以来肝癌的放疗一直是棘手的问题。曾尝试过全肝放疗，移动条照射。但由于肝脏正常组织放疗耐受性差，放疗后常导致肝功损害，肝脏纤维化，故无法有效提高肿瘤区放疗剂量，治疗效果不好。而三维立体适形放疗，可准确定位肝癌靶区，使得放射野在各个方向均与靶区一致，并避开大部分正常肝组织，通过多野适形分次照射，有效地提高靶区剂量，降低了正常肝组织的照射剂量，使根治早期肝癌成为可能，并可使中晚期肝癌姑息性放射治疗的效果明显提高［2～4］。

目前的肝动脉插管栓塞化疗由于有数字减影技术(DSA)的帮助，可以做到精确的肝脏肿瘤供血动脉超选，通过局部化疗及栓塞，治疗效果明显，近期缓解率高，但HCC的供血十分丰富，肝动脉栓塞后形成侧支循环，并有门肝供血，单纯的TACE治疗难以彻底全部消除病灶，即使多次重复仍有肿瘤组织细胞残存，导致治疗后局部复发，难以提高远期生存率。肝动脉插管栓塞化疗联合三维适形放疗，两者序贯治疗体现了放化疗在局部的结合，为寻找高层次综合治疗的结合点作了尝试。目的主要是为了进一步提高近期缓解率，巩固TACE的治疗成果，减少残余肿瘤组织细胞的存在。以期达到延长生存期的目的，从我们的初步观察来看，经过治疗，患者肝脏肿瘤近期缓解率(PR+CR)达到75.7%，治疗后AFP明显下降，且治疗对患者的一般状况，肝脏功能无明显不良影响，部分患者肝功能还得到了改善。但由于该组患者临床观察时间仍较短，尚未达到预期的观察时间，故远期生存率有待以后观察。

原发性肝癌的综合治疗已有较长的历史，1979年Friedman［5］，就外照射与肝动脉栓塞化疗结合作了Ⅰ、Ⅱ期临床研究，以评估其安全性及毒副作用。自此以后人们将全肝照射与肝动脉栓塞化疗结合起来，Stillwagon［6］认为放化疗结合运用时，全肝放疗适宜超分割进行120 cGy，Bid，总剂量为24 Gy。但影响预后的因素仍是肝功能的损害，肝脏纤维化，甚至一部分患者出现食管炎。以后放疗的技术发展为全肝移动条照射，但情况仍未得到根本的改善，靶区总剂量仍未有效提高，正常肝脏组织的损害并未明显减轻。

三维适形放疗的最大优势就是由于减少了靶区的体积使正常肝组织受照量减少到最低，并可以有效地提高肿瘤组织靶区的剂量，本组患者在TACE后的3-DRT总剂量达到60～65 Gy，这是以往肝脏放疗无法达到的。

除了TACE及3-DRT两者单独应用均可产生明确的治疗效果以外，两者联合应用，体现了综合治理的效果，产生了明显的协同作用［7，8］。TACE治疗后由于局部化疗及栓塞剂的作用，肿瘤组织大部分得到控制，多数患者肿瘤体积缩小。由于我们采用了TACE与3-DRT的序贯治疗，3-DRT的靶区有可能达到最小范围，且由于碘油的沉积，肿瘤病灶的显现，使得靶区的轮廓更为清晰，可以更加精确地勾画GTV及CTV;其次，联合化疗药，3-DRT的分次施行，使得各种治疗作用于肿瘤增殖和不同时期，这样在不同的细胞周期均杀伤一定比例的放化疗敏感细胞;再次，我们研究发现，联合治疗的不良反应并未明显增加，在观察指标中，大部分患者的一般状况、肝肾功能、血像，未出现治疗引起的恶化。

总之，TACE结合3-DRT，两者序贯治疗，我们进行了初步的探讨和摸索，在局部产生针对原发性肝癌的综合治疗效果，并未造成明显的对肝脏正常组织的损伤及毒副作用，治疗是安全可靠的，其远期治疗效果仍有待于继续观察总结。

［1］ 中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范(第二分册)〔M〕.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991:1～54.

［2］ Matsuura M，Nakajima N，Arai K，et al.The usefulness of radiation therapy for hepatocelluar carcinoma〔J〕.Hepatogastroenterology，1998，45(21):791.

［3］ Robertson JM，McGinn CJ，Walker S，et al.A Phase I trial of hepatic arterial bromodeoxyuridine and conformal radiation therapy for patients with primary hepato biliary cancers or colorectal livermetastases〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1997，39(5):1087.

［4］ Robertson JM，Lawrence TS，Andrews JC，et al.Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1997，37(2):325.

［5］ Friedman MA，Volberding PA，Cassidy MJ，et al.Therapy for hepatocelluar cancerwith intrahepatic arterial adriamycin and 5-fluorouracil combined with whole-liver irradiation:a northern California oncology group study〔J〕.Cancer Treat Rep，1979，63:1885.

［6］ Stilluagon G，Order SE，Guse C，et al.Prognostic factors in unresectable hepato cellular cancer:Radiation therapy oncology group study〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1991，20(1):65.

［7］ Seong J，Keum KC，Han KH，et al.Combined transcatheter arterial chemoembolization and local radiotherapy of unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1999，43(2):393.

［8］ Chen JC，Chuang VP，Cheng SH，et al.Local radiotherapy with or without transcather anterial chemoembolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(2):435.